1、护 理 程 序,学 习 目 标,掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理,掌握护理诊断的概念、组成,熟悉护理程序的理论基础,第一节 概述,一、护理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,护理程序(nursing process)：是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳的健康状态。是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法。,二、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,框架,第二节、护理程序的
2、步骤,护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,Nursing Assessment,定义: 是护理程序的开始，系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程，评估贯穿与整个护理过程之中。目的：找出护理对象存在的健康问题,评估,1、资料的分类主观资料：是人的主观感受，病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。也包括亲属代诉。客观资料：通过观察、体检、借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,我胸口闷。头晕神志不清，呼吸26次/分，脉搏104次/分，血压141/
3、89mmHg.解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,2、资料的来源直接来源：病人本人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,3、资料的内容一般资料：现病史：生活状况和自理状况即往健康状况护理体检心理状况社会状况,（一）收集资料,4、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献,收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等
4、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 抓住主体、引导谈话,有效而切题，紧抓主题,事先了解病人资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈。病人叙述时注意听，不要随意断顿，要注意有意思的加以引导，对病人提出的问题给与适当的解释和反馈。交谈毕，进行小结。,（二）整理与分析资料,分析与核实记录资料,资 料 的 记 录,所记录的资料要及时准确，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语客观资料记录应清晰、简洁，正确
5、使用医学术语主观资料尽量使用病人的原话并加引号,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 现存的护理诊断、 危险的护理诊断（有.的危险）、 健康的护理诊断（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数
6、减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘：是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂，灌肠和栓剂以保证每天排便一次。3.结肠性便秘：是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干，硬为特征的状态。,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1、必要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）相关因素 Etiology,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
7、,三、护理诊断的陈述,三要素：P(Problem) 问题 ：诊断名称 E(Etiology) 相关因素 S(Sign or symptom)症状与体征三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,名称 体温过高定义 个体处于
8、体温高于正常范围的状态。诊断依据 必要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,四、护理诊断的类型,现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加
9、强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个健康问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,六、医护合作性问题,潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。是医生和护士共同合作才能解决的问题。,护理诊断与医疗诊断的区别与联系,计划,设定护理计划（
10、制定护理措施）,护理措施内容：基础护理、饮食、护理体检、心理护理等）,护理措施类型：1.依赖性：护士遵医嘱2.独立性：在职责范围内，独立思考判 断决定。3.协作性：医护合作共同完成,实施,实施,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价护理活动的最后一步，但也贯穿与整个护理过程。,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效，效果评价最为重要。
11、6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,1、护士收集健康资料的目的中，错误的是A、为了解病人的隐私，确立护理诊断提供依据B、为寻找病因，制定护理措施提供依据C、为了解病情变化，制定治疗方案提供依据D、为了解病人的心理特征，选择护理实施方法提供依据E、为了解治疗反应
12、，评估护理行为提供依据答案2、抢救病人中护士进行的工作下列哪项不正确A、口头医嘱复诵后再执行 B、用完的空安瓿应及时处理C、抢救后应及时请医生补写医嘱 D、抢救记录字迹清晰及时准确E、医生未到时可先建立静脉通道答案3、在护理程序中，指导护理活动的思想核心是A、以完成的护理工作内容为中心B、以医院管理的重点任务为中心C、以维护医护人员的利益为中心D、以执行医嘱为中心E、以护理的服务对象为中心答案,【答案】A,【答案】B,【答案】E,4、李女士，50岁，下蹲或腹部用力时，出现不由自主的排尿，其正确的护理诊断是A、功能性尿失禁：与膀胱过度充盈有关B、功能性尿失禁：与腹压升高有关C、反射性尿失禁：与膀
13、胱收缩有关D、完全性尿失禁：与神经传导功能减退有关E、压迫性尿失禁：与膀胱扩约肌功能减退有关5、有关“护理程序”概念的描述，错误的是A.是指导护士工作及解决问题的科学方法B.其目标是增进或恢复服务对象的健康C.具有计划、决策于反馈的功能D.是由评估、计划、实施、评价四个步骤组成E.是以系统论理论框架,【答案】E,【答案】D,6某女，55岁，脑血管意外住院。护士通过收集资料确认目前存在以下护理问题，你认为应该首先解决的是A营养失调：低于机体需要量 B语言沟通障碍C清理呼吸道无效 D皮肤完整性受损 E腹泻 （710题共用题干）钱女士，60岁，2型糖尿病患者，因高渗性非酮症性糖尿病昏迷住院治疗，病情
14、控制，准备出院。医生出院后的治疗计划是患者在每天吃饭前半小时自行注射胰岛素来控制血糖。患者来自农村不识字。,答案C,8 有关该患者的护理目标正确的是A患者在出院时能自行进行胰岛素注射B护士教会患者注射胰岛素 C患者的血糖控制在正常水平D患者每月到医院复查一次 E患者学会测尿糖 9此时护士的主要角色是A照顾者 B健康教育者 C健康咨询者 D患者代言人 E管理者10 此时的护理措施属于A非护理措施 B独立性护理措施 C依赖性护理措施 D协作性护理措施 E辅助性护理措施,答案CABB,7 此时合适的护理诊断是A有感染的危险：与抵抗力低下有 B.焦虑：与出院有关C.知识缺乏：缺乏有关胰岛素注射的知识和技巧，与教育水平低有关 D.家庭作用的改变：与糖尿病有关 E.潜在并发症：高渗性非酮症性糖尿病昏迷,
