1、高血压的防治,病例汇报,患者于某，女，60岁，主 诉：突发头晕8小时。现病史： 患者于8小时前开始无明显诱因出现头晕， 伴有全身乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 测血压“200/110mmHg”，为进一步诊治急来我院急诊就诊，完善颅脑CT未见明显异常，急诊以“高血压”收入院。 既往体健，1哥1妹患有“高血压”病史。,查体及辅助检查,查体：Bp 175/90mmHg，余未见明显阳性体征。辅助检查：颅脑CT：未见明显异常；心电图：窦性心律，大致正常心电图初步诊断：高血压3级 很高危,查体及辅助检查,生化系列36项：总胆固醇6.01mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.23mmol/L，余正常皮质
2、醇(16时)380.3nmol/L，皮质醇(8时)415.8nmol/L，皮质醇(0时)161.3nmol/L，血管紧张素II、血浆醛固酮无异常心脏彩色多普勒检查：左室舒张功能减退，EF72。肾及肾动静脉彩超：双肾动脉呈硬化改变；胸部正侧位：双肺纹理增多；腹部彩超：未见明显异常；,入院后治疗,拜新同（硝苯地平控释片）30mg1片 qd po 降压尼膜同（尼莫地平）30mg tid po 改善微循环西比灵（氟桂利嗪胶囊）5mg qn po长春胺缓释胶囊 30mg 1粒 bid po敏使朗（倍他司汀片）6mg tid,入院1周血压控制水平,血压主要取决于心输出量和体循环周围血管阻力平均动脉压（MB
3、P）=心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）心输出量=每搏输出量心率,高血压的概念及诊断标准,原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。诊断高血压1.非同日3次，诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg2.患者既往高血压史，正在使用降压药物，血压正常家庭血压135/85mmHg；动态血压白天135/85mmHg，或24小时平均值130/80mmHg为高血压诊断的阈值。,饮食升压：高盐、高蛋白质、高饱和脂肪酸/多不饱和酸比值、饮酒、叶酸缺乏钾摄入与血压负相关,与高血压发病有关的因素,高血压常见症状,头痛：高血压引起的头痛多半在后脑部位，有时伴有恶心、呕吐感。若经常头
4、痛剧烈又恶心作呕，这是向恶性高血压转化的特有症状。,眩晕：女性患者出现的较多。如果因高血压出现晕眩，感到身体失去平衡，步行困难和天旋地转，就可能是脑充血或脑卒中的先兆。,烦躁、心悸、失眠：患者性情急躁，遇事敏感，易激动。心悸、失眠较常见，失眠多为入睡困难或早醒、睡眠不实、恶梦、易惊醒。,注意力不集中，记忆减退：注意力容易分散，近期记忆减退，常很难记住近期的事，而对过去的事记忆犹新。随病情逐渐加重。,耳鸣、腰酸肩痛：高血压引起的耳鸣都是双耳耳鸣，持续时间较长，耳鸣严重。且高血压病人会有经常性的腰酸肩痛、颈背部肌肉酸痛,肢体麻木：常见手指、足趾麻木或皮肤如蚁行感或肌肉紧张、酸痛，有些病人感觉手指不
5、灵活。因此，有时被误诊为神经炎、风湿痛。,体征,一般较少，周围血管搏动 、血管杂音、心脏杂音等重点检查的项目。应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐部两侧、腰部肋脊角处血管杂音，较常见。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩杂音喀喇音。腹部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢血压，提示主动脉狭窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症。,实验室检查,基本项目：生化系列（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐、血同型半胱氨酸）；血细胞系列分析（血红蛋白、血细胞比容）；尿液分析（蛋白、糖、尿沉渣镜
6、检）；心电图；心脏彩超选择项目：血浆肾素活性、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿儿茶酚胺；血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸监测等。有并发症者，进行相应心、脑、肾功能检查。,血压水平分类及定义,高血压患者心血管危险分层标准,影响高血压患者心血管预后的重要因素,中国高血压基层管理指南（2014修订版）,高血压是一种心血管综合征，对患者要进行综合评估，根据心血管危险度来决定治疗措施。长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键,高血压降压治疗的血压目标,1. 一般高血压：140/90 mmHg；2. 老年（6579 岁）：150/9
7、0 mmHg，可耐受则可降至 140/90 mmHg；3. 80 岁以上：150/90 mmHg；4. 一般糖尿病：130/80 mmHg；病程长病情重 140/90 mmHg；5. 一般慢性肾病：130/80 mmHg；透析：140/90 mmHg；6. 一般冠心病：130/80 mmHg；病情重 140/90 mmHg；7. 脑血管病：140/90 mmHg；8. 心力衰竭：130/80 mmHg.,血压达标的时间,在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2-4周，评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1-2级高血压患者，用药后4-12周达
8、标，对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。,生活方式干预,减少脂肪摄入 减轻体重 增加运动,1,减少钠盐摄入 3mg/dl慎用注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。,血管紧张素II受体拮抗剂ARB,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者；可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用；对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。,噻嗪类利尿剂D,降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿
9、剂适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一；利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益；可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用；小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢；大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸；痛风为禁忌证。,-受体阻滞剂,降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心梗后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2级高血压；对心血管高危患者的猝死有预防作用；可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用；对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员；大剂量长期使用对糖脂代
10、谢的影响，高选择性-受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要突然停药，以免发生撤药综合征；,固定低剂量复方制剂,常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择，包括复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。,2016年加拿大高血压指南高血压合并症处理,冠心病,1,收缩性心衰,2,急性缺血性卒中,3,非糖尿病肾病,4,糖尿病,5,冠心病,合并冠心
11、病的高血压患者推荐应用ACEI或ARB治疗；不伴心衰、心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者，受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗选择；不推荐应用短效CCB；确诊冠心病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压60 mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括b受体阻滞剂与ACEI，不耐受ACEI者可用ARB替代；不能耐受受体阻滞剂治疗或治疗无效者，可选用CCB。,收缩性心衰,伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括ACEI与受体阻滞剂；不耐受ACEI者可用ARB替代；血压不能控制者可谨慎应用ACEI联合ARB，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高血钾或肾功能恶化）。,急性缺血性卒中,发病
12、72小时之内的急性缺血性卒中患者，若不适于溶栓治疗，不建议常规进行降压治疗。若血压超过220/120 mmHg，可静脉用药将血压降低15%左右，24小时内降幅不超过25%。拟接受溶栓治疗者，需将血压控制在185/110 mmHg以下。急性期过后，应积极为卒中患者进行降压治疗，其血压目标值为140/90 mmHg； ACEI与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。,非糖尿病肾病,伴非糖尿病肾病的高血压患者的血压控制目标为140/90 mmHg。高血压伴蛋白尿肾病时首选ACEI，不耐受者用ARB替代。需要联合用药者可选择噻嗪类利尿剂，伴有慢性肾病与容量负荷增重者可用袢利尿剂替代。非蛋白尿肾病患者不建议联合应用ACEI与ARB。,糖尿病,高血压伴糖尿病患者的降压目标值为130/80 mmHg，推荐ACEI或ARB作为首选药物。需要联合用药者，可在ACEI或ARB基础上加用二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂，优先推荐前者。,谢谢,
