1、1,吞咽障碍的评定和治疗(dysphagia),江苏省人民医院康复医学科丛芳,2,吞咽相关的解剖,3,谷,4,5,吞咽的生理神经支配,正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和、X、脑神经及颈丛共同参与完成。,6,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括：对食物的认识进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）食块通过咽部（咽相）食块通过食道（食道相）,吞咽动作3个时相,7,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将
2、食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,8,3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,9,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。
3、,吞咽生理摄食-吞咽阶段,10,5.食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,11,6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食块沿食道下行入胃。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,12,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损
4、而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,13,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍,14,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4) 确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。,15,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、
5、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,16,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,17,A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，
6、观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。,评定方法：吞咽功能评价,18,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,19,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若
7、刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,20,B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,
8、评定方法：吞咽功能评价,21,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,22,器械性检查,录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电,23,吞咽障碍的治疗,24,常见的吞咽障碍,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤
9、，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。,25,吞咽训练的意义,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性 ，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、 家庭的精神和经济负担。,26,吞咽训练介入时间,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。,27,基础训练（间接训练）,基础训练是针对那些与摄食吞咽
10、活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。,28,基础训练（间接训练）,舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。,29,基础训练（间接训练）,咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每
11、天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练510次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,30,基础训练（间接训练）,颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作510次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。,31,基础训练（间接训练）,喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲
12、状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。,32,基础训练（间接训练）,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,33,基础训练（间接训练）,咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。,34,基础训练（间接训练）,皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。,35,基础训练（间接训练）,发音训练病人张口发“a”音，并向
13、两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。,36,基础训练（间接训练）,屏气发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,37,摄食训练（直接训练）,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530mi
14、n。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。,38,进食时的最佳体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,39,进食时的最佳体位,40,进食
15、时的最佳体位,41,1.侧方吞咽,作用原理：改变食物通过的路径减少误吸，即利用健侧吞咽。操作：将头侧向口腔或咽部较好的或健侧，以利于重力让食物从控制能较好的健侧进入食道应用：单侧口腔或单侧咽缩肌无力的患者,头侧向左侧健侧，使食物左侧的路径通过，减少误吸,42,转头吞咽,作用原理：使食物从健侧落入食道；转头可将患侧杓状软骨和声带推向中线，以关闭患侧咽部 ，减少残留及误吸。使咽食管连接处阻力降低，环咽肌容易打开。操作：左侧梨状隐窦残留食物，采用左侧转头吞咽。应用：一侧咽缩肌无力、环咽肌功能紊乱,头转向右侧健侧吞咽,43,2.低头吞咽,作用原理 ： 使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物
16、溢漏入喉前庭，更有利于保护气道； 收窄气管入口； 咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处 。操作：尽量低头，将下颌贴近前胸部。应用：于延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道入口闭合不足患者,会厌谷空间扩大,会厌骨与咽后壁距离减小,44,3.仰头点头吞咽,作用原理：头向后仰利用重力将食物从口腔运送到咽部。颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出操作：口含着一口食物，仰头，食物送至咽部后，再低头作吞咽的动作。必要时结合声门上吞咽手法，保护气道，去除残留食物更佳。 应用：舌运动能力不足以及会厌谷残留的患者。,会厌谷空间变窄,45,4.空吞咽与交互吞咽,作用：刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留
17、食 物的目的 操作：空吞咽是每次进食吞咽后，应反复作几次空吞唾液，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2ml）。,46,食物选择,根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。,47,食物选择,食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛
18、奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。,48,摄食一口量,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。,49,清除残留物的吞咽方式,空吞咽与交互吞咽。当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,50,清除残留物的吞咽方式,侧方吞咽。
19、咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。,51,清除残留物的吞咽方式,52,其他技巧的应用,憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。,53,其他技巧的应用,有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不
20、能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,54,其他技巧的应用,面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。,55,其他技巧的应用,每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。 如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。,56,谢谢！,
