1、科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：施启国主任成员；李梦 质控员：刘福萍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：施启国主任：对科室的医疗质量负总责。刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。李梦医师：协助管理。2018 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分
2、级管理制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；（三）医院感染管理 1.各班职责落实情况；2.急救药品、器械的管理；3手卫生与自身防护落实；4抗菌药物合理使用；5医疗废物的管理；6加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、
3、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结
4、一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2018、01、26 检查人员 主要检查内容质量教育医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、未能持之以恒。2、知识陈旧。责任人：主任改进措施1、
5、加强学习，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。效果评价 有所改进质控员签字 2018 年 01 月 26 日 科主任签字 2018 年 01 月 26 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 检查人员 主要检查内容用药安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长改进措施老年患者药物使用要减量效果评价 有所改进质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2018、2、26检查人员 主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、
6、存在问题、相关责任人等）1、科室相关组织不健全，责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。责任人：主任、医生改进措施1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加强督导。效果评价 有所改进质控员签字 2018 年 2 月 26日 科主任签字 2018 年 2 月 26日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2018、3、28检查人员 主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，详细。3、医
7、生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价 有所改进质控员签字 2018 年 3 月 28 日 科主任签字 2018 年 3 月 28 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2018、4、28检查人员 主要检查内容安全制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。2、提示牌、安全标识不足。3、有个别人在病区内吸烟。 责任人：主任、护长改进措施1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提
8、示牌。3、病区内严禁吸烟。效果评价 有所改进质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2018、5、30检查人员 主要检查内容医疗设备安全医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、各种设备操作规程尚未设立。2、设备安全检查制度未设立。责任人；主任改进措施1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评价 有所改进质控员签字 2018 年 5 月 30 日 科主任签字 2018 年 5 月 30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2018、6、28检查人员 主要检查内容手卫生与自身防护落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、洗手不够认真。2、接触病人污物有时不戴手套。3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。责任人：主任、护长、医务人员改进措施1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。有所改进
