1、血液透析病人心血管并发症及对策,姜书宁,大连医科大学第二临床学院肾内科,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,概 述,随着透析技术的发展, 血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少, 但是心血管并症发生率仍较高, 也是造成透析患者死亡的主要原因。,慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。,透析患者心血管并发症的死亡率,EDTA2003数据,透析患者心血管并发症的死
2、亡率,1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）,透析患者心血管并发症的死亡率,日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：2602,透析患者心血管并发症的死亡率,北大一院1987年,北大一院1992年,高龄HD患者死亡原因,赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325-328,早期死亡组与长期存活组死亡原因,赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325-328,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血
3、透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的防治,二、血液透析病人的主要心血管并发症,血压异常（低血压、高血压）左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）心律失常心脏功能衰竭猝死心包炎及心内膜炎,1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）,缺血性心脏病,加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。,缺血性心脏病,另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月后，有12%的人出现缺血性心脏病
4、，年发病率为3.6%。,缺血性心脏病,19911993年的统计显示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人则有24.8人。,急性心梗死亡,Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191,缺血性心脏病,在美国对3万名多长期透析病人作统计，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率为59%，第二年是73%，第五
5、年为90%。,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在开始透析的病人中，主要的心脏异常是左心室肥厚，在这些患者中有左心室肥厚者约75%。,Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385,包括高血压、水负荷过多、贫血缺血性心脏病、动静脉内瘘心肌钙化、尿毒症及系统性疾病,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在透析患者中,左室肥厚是一项
6、比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。,透析患者发生左室肥厚和左室功能不全的潜在性因素,心律失常,左室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症、钙化性心肌病、高磷血症,心脏传导系统,自限性室性心动过速房颤和频发室早,在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。,心脏功能衰竭,对终末期肾病患者研究发现：心功能衰竭是多见和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。HD后出现心衰者，存活期为18个月。,心脏功能衰竭,加拿
7、大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%，年发病率为7.6%,猝死,根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。,HD患者死亡原因,HD患者心血管死亡组成,猝死,USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心脏病，45940例为猝死,猝死,冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。,心包炎,1.尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿
8、毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常见。2.透析相关性心包炎指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。,心内膜炎,心内膜炎感染主要来源于血管通路。目前无确切资料反映其发病率,高血压,高血压,钠水潴留,缩血管因子过多舒血管因子缺乏血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制NO,低血压,低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产生： 血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液 透析
9、过程中的进餐 营养不良贫血 药物的使用,9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况,青、中及老年三组血透中心血管并发症比较,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素,特殊疾病高血压 糖尿病淀粉样变性 硬皮病小血管炎 肾病综合征 间质性肾炎,尿毒症高血压 甲旁亢贫血 胰岛素拮抗细胞外液量过多 高脂血症电解质紊乱 尿毒症毒素酸中毒 血小板功能受损,血液透析低血压 动静脉瘘低氧血症 透析液成分 心律失常 透析膜,心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜钙化 传导束的变化,心
10、肌缺血冠心病冠脉钙化 氧输送障碍 血管扩张储备力减退,个体差异年龄 抽烟种族 原有的心脏性别 病变,心包炎,透析病人患心脏病的主要危险因素,高血压 贫血 脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎症 其他因素,高血压,舒张压持续升高1020mmHg,冠状动脉病变风险提高1.62.5倍,充血性心衰的发病风险提高1.8到3.0倍,高血压,平均动脉压,左心室肥厚,左室质量指数,室腔容积扩张,透析后新发缺血性心脏病,透析后新发心衰,贫 血,贫血,左心室扩张代偿性左心室肥厚,心力衰竭,死亡,脂质代谢紊乱,无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血
11、症是诱发心脏病的危险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。,氧化和抗氧化失衡,氧化应激,HD患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化,前氧化和抗氧化剂质失衡,尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施,糖尿病,糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高
12、于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。,糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较,Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734,慢性炎症,炎症组织,C-反应蛋白（CRP）,补体系统的激活,细胞因子,动脉粥样硬化的血管,缺血性心肌,CRP水平是心血管疾病的独立危险因子,其他因素,尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化） 原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症 瘘管流速过快、透析不充分 甲状腺机能亢进、 代谢性酸中毒
13、 凝血机能障碍、 血浆内皮素-1（ET-1）,尿毒症病人心脏病的潜在危险因素还包括,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,四、透析病人的心脏病发病机制,HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。,四、透析病人的心脏病发病机制
14、,在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高超过24小时；其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。,慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡,高血压动脉硬化主动脉狭窄,动静脉瘘水钠潴留贫血,左室压力超负荷,动脉重塑,左室容量超负荷,适应性左室肥厚,壁应激稳定,适应不良性左室肥厚,毛细血管密度,心肌纤维化,左室传导障碍,冠心病,小血管病,甲状腺功能亢进,营养
15、不良,尿毒症,心肌细胞死亡,舒张障碍,血液透析对心血管系统的影响,透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加血液透析与心包疾病,透析过程中超滤脱水使血容量减少对心血管系统产生的影响,透析超滤大量脱水,血容量减少,透析间期体重增加 血容量增多,射血分数下降,每搏输出量降低,低血压,左室顺应性降低,左室充盈异常,冠脉血灌注量减少,心绞痛 心肌梗塞 心律失常,透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化,血液透析患者的血
16、压升高除与容量负荷有关外，尚与血管活性物质的浓度变化有关。透析前后血压的变化与血管活性物质在透析前后的变化关系密切。血管活性物质主要包括去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素活性、血管紧张素、血管紧张素转换酶、醛固酮、心钠素、前列环素及血栓素等。,单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响,透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响,尿毒症患者,高血压 贫血 酸中毒电解质紊乱毒素积蓄脂质代谢异常动脉粥样硬化感染及营养不良,心肌病变及心肌功能减退,充分透析,清除了毒素纠正了酸中毒电解质紊乱,改善心肌收缩功能射血分数增高左室扩大减轻左室舒张期充盈改善,动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量
17、增加,一般动静脉内瘘口径应是6-8mm，血流量最多为200-300ml/min。如动静脉的瘘口过大、血流流量太高，以及血液透析对血液动力学的影响，在原有尿毒症各种高危因素及原有新功能不全的基础上，可导致心力衰竭。,血液透析与心包疾病,约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，经强化透析超滤脱水24周后，随着毒素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心包添塞而致死，亦可由于慢
18、性心包炎而发生粘连，发展为缩窄性心包炎。,一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策,五、心血管并发症的对策,低血压的对策,1. 防止过快、过量的脱水2. 增加透析液钠浓度3. 使用低温透析4. 根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐5. 营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养,纠正 贫血6. 在透析时合理应用降血压药、镇静药、- 受体 阻滞剂7. 高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透析器, 血路容量少8. 透析器应选用生物相容性好的透析膜,高血压的对策,1. 纠正水负荷过多,维持理想的干体重。 2.
19、 控制钠盐摄入，每天摄入应少于100 mEq。 3.充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。 常用降压药包括钙：通道阻滞剂、ACEI、ARB、 抗交感神经系统药、/和2肾上腺素阻 滞剂及血管舒张剂等6 大类。,HD患者动脉粥样硬化的预防,积极控制血压; 纠正贫血; 饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷;当甲状旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时,应尽早考虑行甲状旁腺切除术;(4) 养成良好生活习惯,忌酒和锻炼;(5) 口服VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。,HD患者心绞痛的对策,常规吸氧;(2) 若心绞痛与低血压有关,须提高血压,当血压恢复后予硝酸
20、甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓解; (3) 若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位,防止发生低血压。透析前使用2 %硝酸甘油软 膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用 2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加 透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫 血,使用促红素治疗。,血透患者冠状动脉重建术,对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术(CABS) 或血管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛,改善预后。由于严重心脏疾病(NYHA IV 级) 的透析患者围
21、手术期死亡率可达20 % ,故对左室功能严重损害者不宜手术。,左室肥厚和左室功能不全的预防,积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明,血透间期患者体重增加过多者与心血管死亡率增加明显相关。如果患者透析间期不能限制钠、水摄入,必要时考虑改腹透治疗; 动静脉内瘘:若内瘘吻合口过大,静脉回流量增加,血流量过多,可诱发或加重心衰; 积极纠正贫血。目前已明确贫血会导致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正(血红蛋白在10 g/ dl 以上) 以后,可以使左室重量和容量降低,X线胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室肥厚,减少心衰死亡率,降低住院率。
22、,急性心衰的对策,发生肺水肿时,需要紧急透析超滤;若患者心脏后负荷明显增高,收缩压 100 mm Hg ,可给予硝酸酯类药物(口服、静脉) 。注意对患者干体重进行重新评估。,慢性心衰的对策,血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,一方面液体负荷过多可加重心衰,另一方面透析过程中超滤脱水又可能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综复杂,所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透,可考虑改腹透治疗。 强心甙对部分患者有益,但有增加心律失常的危险。ACEI 和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血,使血红蛋白维持在1112 g/ dl 。若患者改腹透治疗,关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。,透析患者慢性心律失常的对策,治疗的慢性心律失常包括复发性房性快速心律失常、频发室性异位搏动伴复发性室性心动过速、缓慢性心律失常。治疗上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等措施外,常需要综合治疗,包括药物、心脏复律、心脏起搏器等。,总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样本研究很少，因此需要临床医生根据透析患者的实际情况，病人选择的透析方式不同及药物的特性综合考虑，进行深入的研究，以便改善透析患者的生存质量及生存能力，从而降低透析病人的心血管并发症的死亡率。,谢谢！,
