1、 庆阳市职工工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工姓名： 受伤害职工单位名称： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日 期： 庆阳市人力资源和社会保障局监制 申 请 表 填 报 说 明 1.诊断时间栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。 2.职业病名称栏，按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 3.受伤害经过简述栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。 4.申请人为用人单位或 工会
2、组织的，在用人单位意见栏内加注意见并加盖公章；申请人为职工个人或其亲属的，在受伤害职工或亲属栏内加注意见并签字加盖指印。 申 报 工伤 按情形 需附相关材料 说明 1.庆阳市职工工伤认定申请表（市直参保单位一式一份，县区参保单位一式二份）。 2.受伤害职工本人身份证复印件。 3.伤亡职工近亲属申请的，除申请人身份证复印件外还需提供职工与近亲属关系的有效证明。 4.签订的正式劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料。申请工伤认定的职工与用人单位对劳动关系有争议的，职工应当提交生效的劳动关系争议仲裁裁决书或法 院裁定书、判决书。 5.医疗机构出具的首诊医疗诊断证明（包括首诊住院病历复印件、出
3、入院证、医学诊断证明等）或者职业病诊断鉴定书。 6.两人以上现场目击证人的证言 (须手写并加盖指印 )并附身份证复印件和联系方式。 7.事业单位提供法人证书或机构编制批文，企业法人营业执照，个体工商户营业执照，组织机构代码证复印件。 8.受伤害事故的情况说明报告，包括：时间、地点、详细的事故经过等（须加盖单位公章）。 9.反映职工工作情况的工资表、考勤表、交接班记录、排班表等复印件。 10.职工死亡的，需提供医院出具的死亡医学证明 书复印件。 11.参加工伤保险核定表及缴款书复印件。 12.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，需提供公安机关的处理证明或者人民法院判决书等其他相
4、关证明。 13.因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关或者其他相关部门的证明。 14.上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供公安交通管理机关或者其他相关部门的处理结论。 15.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提供当时的基本情况证明（包括证人证言等）和医疗机构的抢救证明相关资料等。 16.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供民政部门、公安部门或者其他相关部门的证明。 17.因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提供革命军人伤残证及劳动能力鉴定机构
5、对旧伤复发的确认材料。 受伤害 职工 性别 出生年月 身份证号码 家庭住址 电 话 所在县（区）乡镇（街道） 邮 编 工作单位 电 话 单位地址 邮 编 法人代码 所在县（区） 、乡镇（街道） 参加工作时间 用工形式 职业、工种或工作岗位 事故时间 诊断时间 伤害部位或 疾病名称 职业病名称 接触职业病危害时间 接触职业病 危害岗位 申请事项 工 伤 视同工伤 工伤医疗机构 1. 2. 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法人代表签字： （单位印章） 年 月 日 人力资源和社会保障部门审查资料情况和受理意见： （单位印章） 年 月 日 备注：
