1、血浆净化疗法临床应用进展, 常规血液透析 血液透析滤过 联机血液透析滤过（HDF on-line) 连续肾脏替代治疗（CRRT） CVVH系列及缓慢持续透析 血液滤过 血液灌流 腹膜透析 血浆置换-血浆净化疗法,血液净化技术,血浆净化疗法Plasmapurification,分离置换血浆清除血浆中蛋白质领域致病物质是血液净化的一种新方法,血浆净化发展历史,1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗1975年Lockwood用
2、于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎,血浆净化疗法,目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)的非选择性技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵盖提出血浆净化疗法一词可能更切当,血浆净化治疗难治性疾病原理,自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清
3、除作用免疫调节作用,血浆净化的免疫调节作用,自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：活化T淋巴细胞数量下降自然T细胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正常化 这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240,血浆净化技术的前提血浆分离,血浆分离方法:离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及,离心式血细胞分离,膜分离法血浆净化疗法,单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆吸附法（Plasma perfusi
4、on , PP）,多功能血液净化仪,离心式与膜式血浆分离的比较,参 数 离 心 式 膜 式治疗时间 稍 长 短血浆滤过率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉血容量波动 轻度 不明显血小板 轻度减少 无变化血浆纯度 混有细胞成分 纯血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆血浆成份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白,单纯血浆交换法,单纯血浆交换法,非选择性血浆置换法丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等,单
5、纯血浆置换治疗,单纯血浆交换法,优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充 凝血因子等缺点: 病毒等感染风险 过敏反应 资源受到限制 治疗费用较昂贵,血浆成分交换法,双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（Cryofiltration)热滤过法（Thermofiltration)肝素诱导LDL沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP),双重膜滤过法(DFPP),双重膜滤过法(DFPP),分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器相对选择性清除含致病因
6、子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等,DFPP 的预充,双重膜滤过法(DFPP),优点:相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失,冷滤过法（Cryofiltration),分离的血浆经冷却装置冷却至40C使冷凝集蛋白等沉淀再经膜孔0.1-0.2m滤过器滤过去除冷沉淀物滤过血浆经复温后回输体内,冷滤过法,优点：选择性清除致病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条
7、件是:致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关、冷球蛋白血症免疫复合物病等,热滤过法（hermofiltration),分离的血浆经加温至400C有助于LDL与HDL分离再通过离心法或滤过法清除LDL该方法提高了LDL的清除效率和特异性,肝素诱导LDL沉淀法（HELP）,为清除LDL而设计优点：LDL清除特异性高可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原缺点：方法较繁琐，需特殊设备,血浆置换新技术,HELP system 示意图,病人,血液,血细胞,血浆,恢复PH及脱水,去除剩余肝素,LDL沉淀,膜滤过,肝素醋酸缓冲液,血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）,血浆吸附法（Plasma
8、perfusion,PP）,分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点：特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵需用特异性吸附器,血浆吸附原理,生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）,蛋白A血浆吸附,蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分属单链多肽结构由7-10种氨基酸组成溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200,蛋白A血浆吸附,蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分每个部分有60个氨基酸左右具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点,蛋白A血浆吸附,蛋白A对I
9、gG的总结合率为95%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 4 100%IgM 30%IgA 30%IgE 5%,血浆净化动力学,血浆容量估算致病因子分布容积和半寿期血浆成分的筛系数置换量与物质清除的关系,血浆容量（PV）估算,PV=(1-Hct)(b+cw)Hct:血球压积w：体重（kg)b: 常数，男性 1530，女性 864c: 常数，男性41，女性47.2简化计算公式（Hct正常时）:PV=40ml/kg体重,致病因子的布容积和半寿期,致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间,表2，常见血浆蛋白分
10、布容积及半寿期,血浆蛋白 分子量 血管内分布 半寿期 正常血清浓度 （KD） （%） （天） （g/L)白蛋白 69 40 19 35-46 IgG 180 50 21 6.4-14.4IgA 150 50 6 0.3-3.0IgM 900 80 5 0.6-3.5LDL-胆固醇 1300 100 3-5 1.4-2.0（-脂蛋白）,血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相,第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）约持续6-12h返回速度取决于蛋白的分布容积第二时相：体内蛋白质的再合成历时约12-36h应用细胞毒药物抑制B细胞,可减少病因性Ig再合成,血浆净化疗法频度,取决于致病因子的分布容积、半寿
11、期、返弹时相、及治疗的置换量一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔24-48h较宜,PE时血浆置换量与物质清除的关系,置换的PV数 置换后血管中物质的清除率（%） 0.5 35 1.0 55 1.5 65 2.0 70,血浆净化置换液条件,合适的电解质成分和胶渗压生物相容性好，无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜,临床常用血浆净化置换液,人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FFP）新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂,新鲜人血浆,用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白
12、多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险,白蛋白溶液,与FFP相比感染风险降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用7%浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向,置换液选择及置换量一般原则,疾病性质选择血浆净化方法,单纯血浆交换疗法（PE）,一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml,双重滤过法（DFPP）,通常用5-7%白蛋白液等量置换一般置换量500-1000ml,冷却滤过法（Cryfiltration),体重较重者一般无需补充置换
13、液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂,血浆吸附法,一般无需置换液,血浆净化疗法的临床应用,对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病,可采用血浆净化疗法治疗的疾病,系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗Scl-70抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取
14、核抗原（ENA） 抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、 ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体 结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白,神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗SP-B抗体 自身抗体 多发性神经病
15、冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？） 异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球蛋白血症（高粘滞综合症） 巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗
16、体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症) 抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗HLA抗体 自身抗体,续表,癌 症 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG） 自身抗体 自身免疫性甲状腺炎
17、 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质,续表,表6，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体高粘滞综合征* IgM微血管病性血小板减
18、少症（TTPHUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG累及肾脏的轻链病 轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体*
19、当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,血浆净化治疗学进展,治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展 循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除,血浆净化治疗 In Canada,普遍用于治疗的疾病 30 种 1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 单位：PE 总数 14 万 1981 : 4716 次 2002 ：8561 次近4 年，每年 PE 8500 例,血浆净化治疗病种 In Canada,20年前血液病和神经学疾病占 30% .15 年前主要用于
20、神经科疾病 (50%). 2002 年：血液病 (55%) 神经科疾病下降到总数 40% .协作组织对 PE 发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):167-77.,血浆净化治疗 in France,1985 年开始注册登记2001：1.67 万病例 15.3641万例次血浆置换治疗病种涉及： 神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内分泌学、重症监护病人,血浆净化治疗 In Sweden (副反应),2 万 次 PE 不利事件约 4.3 % 血浆置换中断 1 血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见 严重问题
21、： TTP/HUS,格林巴利： 低血压、心律失常更多见 ，1 高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):159-66.,血浆净化治疗在ICU的应用,PE ICU,清除 炎性介质 清除 毒素 清除 病理抗体 调节 免疫功能,PE ICU 指症,第一类 重症炎症综合症 脓毒血症 急性胰腺炎 多器官障碍综合症,PE 脓毒血症,持续 CRRT 与 PE 比较： 在脓毒血症治疗中的意义 脓毒血症炎症的生物化学特性 脓毒血症细胞因子改变 器官功能障碍 14-天死亡率Australia：7 所大学 ICU Crit Care
22、Med. 1999 Oct;27(10):2096-104.,PE 脓毒血症,30P,( 22 成人，8儿童） 14 （13/14 休克）CRRT 16 （11/16 休克）持续 PE 34 小时 都合并有一定比例顽固性休克、菌血症,PE 脓毒血症,14天死亡率 CRRT ： 57 PE ： 50CRRT ：al抗胰蛋白酶、触珠蛋白、 CRP、C3 第一个 6h 低于 PE. CRRT ：器官衰竭比例略少 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2096-104,PE 多器官功能衰竭 DIC,76例 多器官功能衰竭评分 16 ; 平均 5 败血症休克 88 66% 急性肾
23、衰 ，需透析支持 : CAVH 36% ; CVVH 12% ; CAPD 24%PE： DIC 多器官衰竭 至逆转 114次，平均2次 存活率 82；传统方法 80 %, 分布容积 50%的新月体形成， ANCA（+）38例。用PE或IA联合免疫抑制剂治疗。 一般六次为一疗程。 结果： 治疗前CCr 治疗后CCr 死 亡 率 P PE组： 17 49 1/23 (4%) 0.05 IA组： 19.8 49 2/21 ( 9%) Stegmayr-BG; Almroth-G; Berlin-G;et al. Int-J-Artif- Organs. 1999 Feb; 22(2): 81-7,
24、血浆净化在肾脏疾病中的临床应用 病 种 清除的致病物质 疗 效急进性肾炎 抗GBM抗体，ANCA, 抗原- + +抗GBM及 抗体免疫复合物,致肾炎的炎 +非抗GBM型 症介质（补体，凝血因子等）狼疮性肾炎 自身抗体，免疫复合物 +多发性骨髓肾病 免疫球蛋白如IgG、IgD等 +轻链病肾脏损害 轻链蛋白 +肾移植术前高敏患者 抗异体HLA-I、II类抗体 +移植后排斥 抗血管内皮细胞抗体 +肾病综合征高脂血症 低密度脂蛋白和胆固醇 +,血浆净化器官移植领域临 床 应 用,DFPP和/或IA在致敏患者中的应用 共40例致敏受者，38例术前只接受DFPP治疗，平均1.91.2次，18例患者PRA转
25、为阴性。 PRA由治疗前62.3%21.2%降至18.6%20.1%，平均下降44.8%19.6%，p90%的超高敏受者DFPP和IA联合治疗，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受肾移植手术。,DFPP治疗移植前高敏病人,致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较 致敏患者 总例数 AR例数 预处理组 40 9(22.5%) 未处理组 36 16*(44.4%) 合 计 76 25 * X2=4.13, P=0.04,移植后抗排斥治疗体液性排斥反应一般对药物治疗无效激素抵抗性排斥一般存在体液免疫因素这类排斥反应移植肾失功率很高血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法并成为免疫调节的手段之一,移植后抗排斥治疗 血浆净化抗排斥治疗机理 主要是对体液免疫的调节 即清除抗体和CIC 通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫 免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独 发生作用，而是相互连动的一个复杂过程 清除受损血管内皮上符着的免疫复合体，降低 血粘度，改善微循环,移植后抗排斥治疗 血浆净化指征 病理证实的急性体液性排斥 激素和/或抗淋巴细胞球蛋白 抵抗的急性排斥 供体特异性抗HLA抗体阳性的排斥 慢性体液性排斥 PRA阳性患者术后一周内发生的排斥,移植后抗排斥治疗血浆净化方法： 根据排斥病理类型及临床情况可选择 PE、DFPP、冷却滤过法和血浆吸附法,
