1、药物临床使用注意事项 （心血管）,楼 伟 建 13588708537邮箱：,一、用药的基本知识,药物的概念药物的分类与来源用药的目的合理用药相关的政策法规与临床处方相关的药品分类,药物的定义,药物是指用于预防、治疗和诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、生物制品、放射性药品、血液制品和诊断药品等。实际上，在国内药物与药品这两个名词常相互通用，在含义上没有严格的区别，只不过药物的适用范围更广一些，而药品又有某些产品的属性。,药物的分类和来源,1.我国按理论体系分：中药（传统药）：指按我国传统医药理论用于防治疾病的药物
2、。 来源：自然界（动物、植物、矿物）。 分类：按药理作用或功效、药用部位、化学成分、 自然系统及其它。西药（现代药）：指按现代医药理论用于防治疾病的药物。 来源：部分来源于自然界。 人工合成，如化学药品。 生物制剂，如疫苗、抗菌素、 抗毒血清等。 分类：通常按药理作用分类。2.药物来源：天然药物合成药物基因工程药物,药物开发的几个阶段,用药的目的,预防、诊断和治疗病症。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。非法滥用：兴奋剂、吸食麻醉药品、精神药品成瘾。,合理用药的概念,合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。但是迄今为
3、止，对合理用药概念的界定并不明确，对其深刻内涵的理解仍然停留在字面上。合理用药概念的本质上是动态发展的。,合理用药要求,1985年内罗毕国际合理用药专家研讨会提出合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,合理用药标准,1987年WHO的合理用药标准有5条:开具处方的药物应适宜；在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应;正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；确保药物质量安全有效。,政策法规,药品管理法药品管理法实施细则药品分类管理制度医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法麻醉药品和精神药品
4、管理条例,药品不良反应报告和监测管理办法抗菌药物临床应用指导原则国家基本药品目录基本医疗保险药品目录 / 国家食品药品监督管理局。,与临床处方相关的药品分类,处方药与非处方药（OTC :绿/红）按付费方式分类：自费、医保、医保(限制性)按临床管理分类： 普通药 限制性使用的普通药 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品 戒毒药品,国家基本药物:为了加强国家对药品生产和使用环节的科学管理，保证人民防病治病的基本需求，适应医疗体系改革，打击药价虚高，我国政府有关部门组织制订了国家基本药物目录，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的
5、药物叫做国家基本药物。这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。,抗菌药物临床应用实行的分级管理 非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物全国抗菌药物临床应用监测网全国细菌耐药监测网DDD/使用强度/送检率/切口分类（预防用药）,二、临床用药相关知识,临床用药相关参数药物基本剂型、给药方式及特点药物不良反应药物相互作用特殊患者的用药,临床用药相关参数,半衰期血浆蛋白结合率生物利用度起效时间达峰时间血药浓度,年龄体重体表面积肌酐清除率,药物基本剂型、给药方式及特点,基本剂型 ： 全身用药剂型：口服合剂、糖浆、片剂（糖丸、缓控释）、粉剂、胶囊，舌下（片
6、剂、气雾剂），直肠给药（栓剂、直肠灌注），吸入剂（气体、蒸汽），注射（皮下、肌肉、静脉内、输注） 局部用药剂型：皮肤（软膏、霜剂、洗剂、糊剂），感觉器官（滴眼剂/软膏、滴耳剂、滴鼻剂），口服/局部（片剂、合剂），直肠/局部（栓剂、灌肠剂），阴道（片剂、卵形剂、霜剂），吸入剂/局部（气雾剂、粉剂）,给药方式及特点,口服剂型 疗效：不确定的吸收和首过效应，逐步见效 安全性：低峰值，不确定的吸收，胃肠道刺激 方便：处理（儿童、老年）注射 疗效：见效快，无首过效应，剂量准确 安全性：可能过量，无菌要求高 方便：疼痛，需要经专业训练的工作人员，比口服费用高舌下含服和气雾剂 疗效：作用迅速，无首过效应 安
7、全性：容易过量 方便：气雾剂使用困难，片剂易使用,给药方式及特点,直肠制剂 疗效：不确定的吸收，无首过效应，疗效快速 安全性：局部刺激 方便：恶心、呕吐和给药困难外用制剂 疗效：局部浓度高，有限的全身渗透 安全性：抗生素过敏，少见副作用 方便：部分阴道给药较困难吸入气体和蒸汽 疗效：见效快 安全性：局部刺激 方便：需经训练的工作人员处理,注射剂常见给药途径及特点,药物不良反应,药物不良反应（简称ADR) 系指合格的药品在正常的用法用量下出现的有害的和与用药目的无关的反应。严重不良反应 引起死亡 致癌致畸 ,致出生缺陷 对生命有危险并能导致人体永久的或显著的伤残 对器官功能产生永久损伤 导致住院
8、或住院时间延长,药物不良反应,药源性疾病： 药物引起的药品不良反应时间较长或发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性，器质性的损害，与药品不良反应不同的是药源性疾病并不限于正常的药物用法用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害。药物热： 药物热即是药物本身引起的发热。在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别。,药物不良反应,不良反应与不良事件区分 不良反应（不良作用）是一种不良的结果，它是由药物的某种性能引起的，而不良事件是患者服药时发生的一种不良结果，它的发生不一定与这种药物有关或根本无关，这是一个重要区别点。信号(signal) 对某一不良事件和药物之间可能的因果
9、关系所作的信息报道，这种因果关系以往完全不清楚或文字记载不完整。 起动信号通常需要一篇以上报道，取决于事件的严重性和信息的质量。,药物不良反应,A型药物不良反应：剂量相关的不良反应 特点：为药理作用增强所致。常和剂量有关，可以预测， 发生率高而死亡率低。B型药物不良反应：剂量不相关的不良反应 特点：与正常药理作用无关。和剂量无关，难预测， 发生率低而死亡率高。C型药物不良反应： 近年来，国外把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应，或药品能提高常见病发病率的反应称为C型ADR。 特点：背景发生率高，用药史复杂和不全，反应不呈典型A型和B型，无药代动力学时间关系，期
10、长、发生机制难以确定，重现性差。,药物不良反应,国际医学科学组织委员会（简称CIOMS）推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率：十分常见（10%）常见（1%，10%）偶见（0. 1%,1%)罕见（0.01%，0.1%)十分罕见（0.01%）报告的时限:一 般 的：一个季度新的、严重的：发现之日起15日及 时：死亡,药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的发生：了解患者的过敏史或药物不良反应史。老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应
11、加强观察。孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。哺乳妇女用药应慎重选择。,药物不良反应,肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减量。用药品种应合理，避免不必需的联合应用，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。用新药应时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。应用对脏器功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能。注意药物不良反应的早期症状，以便即时停药和处理，防止进一步发展。应注意药物的迟发反应,这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。,药物不良反应,某些药物临床常见特定性的不良反应,青霉素、头孢类：过
12、敏性休克他汀类：肝损、肌肉酸痛氯吡格雷：血象变化氨基糖苷类：肾、耳毒性ACEI类：干咳、高血钾阿司匹林（长期或大剂量）：消化系统溃疡硝酸酯类：头痛硝苯地平：脸潮红、踝足浮肿胺碘酮：甲状腺功能紊乱、间质性肺炎华法林：出血地高辛：恶心、呕吐 。,院内网药品不良反应速报表填写要求,不良反应过程描述填写要求,。,控制滴速和浓度可减少药品不良反应发生,药物相互作用,药物相互作用： 指同时或前后使用两种或两种以上药物时，在体内产生作用的干扰，或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效发生量变或质变。这些药物的相互作用，可能是有利的，也可能是有害的。但一般所谓的药物相互作用都是指两种或两种以上的药物
13、在病人体内共同存在时而产生的一种不良影响。,药物相互作用,分类 根据药物相互作用机理： 药剂学，药效学，药动学 根据作用性质：有利的或有害的（不良的） 根据不良的药物相互作用的程度：轻度的,中度的,严重的,机理 药剂学机理：主要是与理化性质相关 药效学机理：药效学上具有激动或拮抗作用的药物合用时 通常发生在靶部位 药动学机理：吸收 分布 代谢 消除,药物相互作用,药物相互作用临床策略 易引起药物相互作用的人群患各种慢性疾病的老年人;多器官功能障碍者;需要长期药物治疗的病人;接受多名医生治疗的病人 易引起药物相互作用的药物 华法林、地高辛、乙胺碘呋酮、氨茶碱、茶碱、苯妥英钠、红霉素、喹诺酮类、环
14、孢素、利福平、异烟肼、酮康唑、多价金属阳离子 ,药物相互作用,药物相互作用临床策略 了解病人使用的所有药物 利用当前的参考资料和DI软件系统 尽可能少地合用药物 药物相互作用的临床判定 绝对禁止;相对禁止;注意事项;引起重视; 许多药物相互作用的问题可以通过相应的调 整得到解决,羟氨苄青霉素/克拉维酸钾+GS速尿+氨基糖苷类维拉帕米+美托洛尔ACEI类+螺内酯福松+其它口服药喹诺酮类（口服）+含多价金属离子的药物双膦酸类+食物培多普利+食物培菲康+口服抗生素,药物相互作用实例,药物相互作用实例,华法林+水合氯醛华法林+胺碘酮（氯霉素）华法林+利福平（苯巴比妥）华法林+人参氯雷他定+青霉素皮试地
15、高辛+葡酸钙注射液地高辛+麻黄素滴鼻液茶碱+环丙沙星西地那非+硝酸酯类药物拜斯亭事件双硫仑样反应（头孢类+酒精）。,特殊人群的用药,老年患者： 生理生化功能通常会发生较大改变，且通常伴随多种疾患，对治疗指数低个体差异较大的药物更要重视。儿童： 不是小型成人，其各种生理生化功能方面更具特性，由于小孩的年龄、体重、器官发育逐年增长，体重差异较大，用药的适宜剂量有较大差别。一般以成人剂量为基准，按小孩的年龄、体重和体表面积折算。婴儿以月计，1岁以上儿童以年龄计。,特殊人群的用药,妊娠和哺乳： 用药既要考虑到药物在母体内的药动学特点及其药效发挥，还应考虑到药物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响。 F
16、DA妊娠用药的分类：A、B、C、D、X(权衡利弊，社会伦理） 几乎所有药物均能进入乳汁，并可被婴儿所吸收。（人工喂奶）,特殊人群的用药,肝脏疾患：肝药酶活性降低，合成蛋白减少。肾脏疾患：影响药物的排泄（肌酐清除率）。 肝肾疾病可能影响对胆汁的排泄。其他：胃全切、十二指肠全切、血透病人,临床症状,临床考虑因素,三、认识药品,药物名称组成成分性状临床应用药理注意事项不良反应,药物相互作用给药说明用法与用量制剂与规格商品的属性,认识药品,药物名称：通用名（中文通用名，英文通用名）、 商品名、英文名称、汉语拼音、化学名称组成成分：活性成分、非活性成分（赋形剂、助溶 剂、抑菌剂、稳定剂等辅料）性状：外观
17、 理化特性临床应用：适应症（说明书以外的用法）药理学：药效学（类别、基本药理作用和作用机制、 抗菌谱）、药动学(药物的起效和持续时 间，吸收、分布、代谢、排泄和体外清除等),认识药品,注意事项： 禁忌症、慎用、特殊人群（高龄、年幼、妊娠、哺乳、代谢酶缺乏者等）、用药前后需检查和监测的指标、对检验值和诊断的影响。不良反应： 副作用、过敏、耐受性、耐药性、依赖性、急性毒性（过量、误用及处理）和慢性毒性（三致），严重不良反应的处置药物相互作用： 药物药物、药物食物,认识药品,给药方法： 1. 剂量（日剂量、起始剂量、维持剂量、最大剂量、极量）、频度、给药方式、疗程。 2. 特殊人群（小、老、肝、肾、
18、透析及其它特殊病理生理状况）、注射液配伍、特殊给药条件、特殊给药时间和方式。剂型和规格： 储藏方法、需配数量。价格及付费方式：药品管理类别：,认识药品,商品特性： 批准文号 生产批号 有效期 制造公司,处方依据,相关的法规相关的医院用药制度循证医学证据药品说明书标准的治疗指南或治疗路径相关文献资料专业参考书相关专家的经验患者对药物治疗可接受程度,处方适宜性的判定,适当的药物适当的剂量适当的时间适当的途径适当的患者适当的疗程适当的治疗目标,处方管理办法,第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）皮试药品，过敏试验及结果的判定问题； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （
19、三）剂量 用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况,四、临床常用心血管药物,强心药利尿剂调血脂药受体阻断剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂,钙离子通道阻滞剂溶栓药物抗凝血和抗血小板药物抗心律失常药物硝酸酯类药物,钙离子通道阻滞剂,注意事项 因避免将非双氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（如地尔 硫卓、维拉帕米）与受体阻滞剂合用； 具有负性肌的CCB对心梗后伴左室射血分数下降，无 症状的心力衰竭不宜应用。当发生心力衰竭合并有 高血压或者心绞痛时，CCB宜选用氨氯地平或非洛地 平；
20、CCB不能被透析； 非二氢吡啶类CCB会引起心动过缓或房室传导阻滞； 不良反应：头痛、头晕、颜面潮红、下肢水肿。,治疗高血压的口服钙拮抗剂分类,常用二氢吡啶类钙拮抗剂比较,血管紧张素转化酶抑制剂,注意事项 首剂低血压，治疗心衰从小剂量开始； 用前和使用中应检测肾功能； 有特发性的血管神经水肿应避免使用； 严重主动脉缩窄、肥厚型心肌病应慎用； 禁用与双侧肾动脉狭窄,妊娠期妇女； 常见不良反应：干咳、皮疹、高血钾症、味 觉异常。,ACEI类药物(普利类药物的分类),沙坦类,ARB的适应症、禁忌症与ACEI基本相同ARB克服了ACEI可能产生的干咳等不良反应，故有相对较好的安全性和耐受性,沙坦类药物
21、,受体阻滞剂,注意事项 受体阻断剂减慢心率，抑制心肌，故严重心动过缓或二度、三度方式传导阻滞者禁用； 受体阻断剂不应用于病情不稳定型心力衰竭患者，收缩压2ng/ml；本品可通过胎盘屏障，可排入乳汁，老年人对本品耐受性低；用药期间应定期监测血压，心率及心律，心电图，心功能，电解质，尤其是钾、钙、镁、肾功能；不良反应：食欲缺乏，恶心，呕吐。视物模糊，色视；与其产生药物相互作用的药物较高，如胺碘酮，能使其吸收增加；不能与含钙注射剂合用,利尿药,利尿药是指能增加尿液生成的药物，多数利尿药作用于肾单位。适用于不同程度的高血压，心力衰竭，非心源性水肿疾病，急性中毒等。根据利尿剂的作用强度分类： 强效利尿药
22、： 呋塞米 中效利尿药：氢氯噻嗪 低效利尿药： 安体舒通,注意事项：（1）对磺胺类和噻嗪类利尿药有交叉过敏；（2）对低钾血症，肝性脑病，超量服用洋地黄者禁用；（3）用药剂量应从小剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以 减少水、电解质紊乱等不良反应的发生；（4）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐；（5）肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射，静脉用药剂量为 口服的1/2时即可达到同样疗效；（6）静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液 稀释；（7）少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药；（8）大剂量静脉注射快速注射时可引起听力障碍，多为暂时性，少数 为不可逆性，尤
23、其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。,呋塞米,氢氯噻嗪,注意事项： 与磺胺类药物有交叉过敏反应； 老年人应用本类药物较易发生低血压、电解 质紊乱和肾功能损害； 应从最小有效剂量开始用药，以减少不良反 应的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌； 有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与补 钾利尿药合用。,安体舒通,注意事项： 肝肾功能不全者慎用； 用前应了解患者血钾浓度，老年人用药易发生高钾血症 和利尿过度； 本药起作用较慢，而维持时间较长； 用药期间如出现高钾血症应立即停药； 应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提 高本药的生物利用度。 单独用药，进食高钾饮食，与钾剂或含钾药物如青霉素 钾等
24、以及存在肾功能损害、少尿、无尿时易引起高钾血 症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图； 长期服用本品在男性可致男性乳房发育，阳痿；在女性 可致声音变粗，毛发增多。,他汀类药,肝转氨酶升高：多为一过性，一般不会对肝功能 有明显的不良影响。若有不良影响则多发生在用药后13m;多于合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等；同时与他汀剂量有关。只要患者接受严密监测，轻度的转氨酶升高（少于3倍正常值上限）仍然可用。非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）可使用他汀。2. 肌病、肌痛、肌炎甚至引起横纹肌溶解（伴CK显 著升高即升高10倍以上）和肌酐升高。3. 胃肠道反应：如恶心、呕吐等。
25、,硝酸酯类,用药后可出现头痛、面部潮红、眩晕长期连续服用可出现耐受性禁用于青光眼患者、肥厚性梗阻型心肌病大剂量静脉给药会发生低血压不可与西地那非联用,胺碘酮,口服吸收慢且不规则长期服药后半衰期会很长主要分布与脂肪组织和含脂肪丰富的器官血液透析不能清除本药对碘过敏者也可能过敏用药期间须注意随访血压、心电图、甲状腺功能、肺功能。眼科检查注射剂稀释只能用5%GS禁止与红霉素（静脉注射）合用可增加地高辛的血药浓度，增强华发林的抗凝强度多数不良反应与疗程及剂量有关,华法林,间接作用的香豆素类抗凝药,给药5-7天疗效才可稳定近期手术及手术后3日内，脑、脊髓和眼科手术患者禁用口服吸收迅速，生物利用度为100
26、%，食物对其吸收无影响是等量消旋异构体R和S的混合体，S为R的2-5倍与蛋白结合率高某些富含维生素K的食物对其抗凝作用影响很大出血为其主要的不良反应，用药期间应定期测定INR值，并严密观察口腔黏膜、鼻腔黏膜和皮下出血情况。,华法林在临床应用的一般注意事项,监测要求严格（INR）剂量个体之间差临床异大（基因组学、快慢代谢）个体之间给药方案不同（INR値的稳定）不同品牌的产品临床作用差异大与药物、食物的相互作用复杂患者对其认识不足（起效、出血）。,新型口服抗凝药(NOAC),非维生素K类口服抗凝药又称新型口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯和Xa因子抑制剂利伐沙班。这些药物起效迅速，但达比加群酯是小分子的前体药物，需代谢为达比加群；均至少部分通过肾脏排泄，因此应根据肾功能损伤的程度调整用药剂量。具有口服简便，治疗窗宽，无需检测INR，无需频繁调整剂量，起效迅速，药物和食物相互作用小等特点。,心血管药物基因导向的个体化用药,（一）波立维个体化用药（二）华法林个体化用药（三）他汀类个性化用药（四）叶酸个性化用药,不恰当的药物治疗意味着可能花费更大的代价去管理增加的风险和干预事件！,谢 谢,
