1、ICD(Implantable Cardioverter Defibrillators)大型临床试验2008年ICD植入适应证指南,2,心脏性猝死(SCD)的定义,由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现 后1小时内突然出现意识丧失，引起意外的死亡注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 和SCA (Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing an
2、d Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者 实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,3,存活率99%的患者?,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD心律失常类型,心动过缓17%,VT62%,原发性VF 8%,尖端扭转室速13%
3、,ICD临床试验发展历程,11,80年代,90年代,2000,二级预防,与心脏骤停有关的试验CASH、CIDS、AVID,与缺血性心肌病患者有关的试验MADIT、MUSTT 、MADIT-IIDINAMIT,与心衰患者有关的试验SCD-HeFTCOMPANION,一级预防,与非缺血性心肌病患者有关的试验AMIOVIRT、DEFINITE,2003,SCD二级预防的临床试验,与心脏骤停有关的试验CASH Cardiac Arrest Study HamburgCIDS Canadian Implantable Defibrillater StudyAVID Antiarrhythmics Ver
4、sus Implantable Defibrillators,12,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究,Siebels J, et al. Am J Cardiol. 1993;72: 109-113,CASH研究,多中心、前瞻性、随机对照研究(1987-1998)研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对发生过VT和/或VF的心脏骤停 幸存者的疗效随机分组: n=346 ICD (n=99); 普罗帕酮*(n=58); 胺碘酮(n=92); 美托洛尔(n=97)研究终点主要终点:总死亡率 次要终点: 猝死率和心脏骤停发生率,14,*普罗帕酮组死
5、亡率大大高于ICD组（29vs12,p=0.012) 该组于1992年提前终止试验,15,CASH结果,ICD比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率,%,平均随访57个月,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study加拿大ICD研究,Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101: 1297-1302,CIDS研究,多中心、前瞻性、随机对照研究(1990-1998)研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效研究对象VF/心脏骤停幸存者持续性室速伴晕厥持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心
6、绞痛，LVEF35%不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速随机分组: n=659 ICD (n=328); 胺碘酮(n=331)研究终点 主要终点: 总死亡率 次要终点: 心律失常性死亡率,17,18,CIDS结果,ICD比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和心律失常死亡率,%,平均随访3年,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators传统抗心律失常方法与ICD,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-1583,AVID研究,第一项大规模多中心、前瞻性、随机对照研究(1993-
7、1997*)研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效研究对象VFVT伴晕厥VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛 或接近晕厥随机分组: n=1016 ICD (n=507); 胺碘酮/索他洛尔(n=509)研究终点 主要终点: 总死亡率 次要终点: 生活质量和费用,20,*提前结束,AVID结果(1),21,生存可能性,ICD与传统药物治疗相比可有效改善生存率,P 3周EF 35%非持续性室速发作史EP可诱发且药物治疗无效的VT心功能I III级（NYHA） 无CABG和PTCA的适应证,28,MADIT结果(1),29,生存可能性,P=0.009,IC
8、D与传统药物治疗相比可有效改善生存率,30,MADIT结果(2),ICD与传统药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率,%,平均随访27个月,MADIT结果(3),31,接受首次放电可能性,2年内接受放电的患者比例为60%,年,MADIT结论,对于心梗3周后、EF35%、NSVT且EP可诱发VT的患者，ICD与抗心律失常药物相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率,32,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性室速试验,Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890
9、.Buxton AE , et al. N Engl J Med. 2000;342:1937-1945,MUSTT背景,前瞻性随机对照研究(1990-1999)85个医学中心参加(美国和加拿大)研究目的 对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT患者，EP 指导下的抗心律失常治疗(ICD或药物)对生存率的作用随机分组：n=704 抗心律失常治疗(n=351): ICD (n=161); 药物治疗*(n=158) 非抗心律失常治疗(n=353)研究终点 主要终点: 心律失常性死亡或心脏骤停 次要终点:总死亡率、心源性死亡率、自发性持续性VT,34,* 抗心律失常药物治疗包括 胺碘酮, I类抗
10、心律失常药物和索他洛尔,MUSTT入选标准,冠心病EF 3个心动周期， 100 bpm)电生理检查诱发VT,35,36,MUSTT结果,随访5年ICD比抗心律失常药物更有效降低心律失常性死亡率和总死亡率,患者比例%,平均随访39个月,MUSTT结论,对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT患者 ICD治疗显著降低EP诱发出VT患者的死亡率 降低心律失常死亡或心脏骤停危险达76% 降低总死亡危险达60% EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者 生存率,37,MADIT-II,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II
11、多中心ICD临床试验-II,Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883.,MADIT-II背景,前瞻性随机对照研究(1997-2001)76个医学中心参加（71个美国、5个欧洲）研究目的 对于心梗4周后、LVEF30%的高危患者，比较ICD与 最佳药物治疗对生存率的影响随机分组: n=1232 最佳药物治疗+ICD (n=742); 最佳药物治疗*(n=490)研究终点 主要终点: 总死亡率 次要终点: 心律失常性死亡率,39,* 最佳药物治疗包括ACEI、利尿剂和阻滞剂,MADIT-II除外标准,非持续性室性心动过速以往有心脏骤停史持续性室性
12、心动过速NYHA IV级CABG 或 PTCA 3月计划行CABG或PTCA 存在严重危及生命的疾病 21岁,40,MADIT-II结果(1),41,年,生存可能性,ICD与最佳药物治疗相比可有效改善生存率,42,MADIT-II结果(2),ICD与最佳药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率,%,平均随访20个月(提前结束),43,MADIT-II结果(3),因VT/VF接受ICD适当放电可能性,2年和4年内接受适当放电患者比例分别为26%和34%,MADIT-II结论,对于心梗后LVEF 21岁非缺血性心脏病LVEF 120ms的中重度心衰(NYHA III-IV级)患者，比较CR
13、T伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组: n=1520 最佳药物治疗 (n=308); 最佳药物治疗 + CRT (n=617); 最佳药物治疗+ CRTD (n=595)研究终点 主要终点: 死亡或因心衰再次入院事件 次要终点: 总死亡率,71,COMPANION入选标准,72,LVEF60mm NSR，QRS120ms，PR间期150ms NYHA III 或 IV 级 最佳药物治疗 -受体阻滞剂(至少3个月) 利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1个月)和+/-地高辛,COMPANION结果(1),73,无终点事件患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840
14、 960 1080,100806040200,天,CRT和CRTD与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,COMPANION结果(2),74,无终点事件患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100806040200,天,CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率,COMPANION结论,75,LVEF35%伴QRS波增宽的中重度心衰患者 (NYHA III-IV级)患者，与最佳药物治疗相比 CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件发生率 CRT-D可有效降低死亡率,心衰ICD试验结论,SCD-He
15、FT试验 LVEF35%的轻中度心衰(NYHA II-III级)患者， ICD可有效降低患者总死亡率。胺碘酮作为主要 预防药物，不增加生存率。 COMPANION试验 LVEF35%伴QRS波增宽的中重度心衰(NYHA III-IV级) 患者，与最佳药物治疗相比CRT或CRT-D可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件CRT-D可有效降低死亡率,76,ICD的其他临床试验,长QT综合征(LQTS)肥厚型心肌病(HCM)Brugada综合征,77,78,长QT综合征(LQTS),原发性电异常 QT间期延长 易发生致命性VT/VF尖端扭转性室速多形性室速 无心脏结构异常或 LV功能障碍 晕厥发生率5
16、%/年 SCD发生率0.9%/年,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,LQTS与SCD,受体阻滞剂、永久性起搏、左心交感神经切除术和ICD是治疗LQTS的有效方法SCD主要危险因素心脏骤停或持续性室速*反复发生晕厥(最常见表现)*SCD家族史(39%)QT间期500ms女性 男性(女性)基因分型LQT2LQT1LQT3,79,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,*在服用-受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险,有关LQTS的ICD临床研究,80,Zareba等研究(n
17、=125)发现SCA幸存者和反复发生晕厥的 LQTS患者阻滞剂+ICD治疗比单用阻滞剂更有效降低 死亡率(16%/8年 vs 1.3%/3年, P=0.07) Groh等研究(n=35)显示因SCA和反复晕厥接受ICD治疗， 随访31个月适当放电率为60% Monnig等研究(n=27)显示LQTS患者因SCA和反复晕厥 接受ICD治疗，随访65个月适当放电率为37% Chatrath等研究(n=16)显示青少年LQTS患者，因SCA和 反复晕厥接受ICD治疗，随访3年适当放电率为44%,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,肥厚
18、型心肌病与SCD(1),HCM是遗传性心肌病，发病率为0.2% SCD发生率1-2%/年年轻人(30mm 运动后BP反应异常,82,肥厚型心肌病与SCD(2),SCD可能危险因素AF心肌缺血LV流出道梗阻高危基因突变剧烈(对抗性)运动,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,有关HCM的ICD临床研究(1),83,Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373,ICD放电可有效终止致命性心律失常,适当放电患者比例%,n=43,n=85,一级预防患者晕厥SCD家族史 左室厚度30mmNSVTE
19、P可诱发VF/VT,有关HCM的ICD临床研究(2),84,Bagley DA, et al. PACE. 2003; 26: 1887-1896,ICD放电可有效终止致命性心律失常,五年适当放电患者比例%,n=132,n=47,n=85,一级预防患者 年轻 NSVT AF 心动过缓 EP可诱发VT 严重LV肥厚 心梗 晕厥 SCD家族史 运动后BP异常 LVEF30mmNSVT晕厥,n=506,35%接受适当放电的患者只有一个危险因素, 危险因素增加放电率无显著性差异,Brugada综合征,1992年由Brugada兄弟报告，多见于东南亚国家遗传性钠通道异常，常染色体遗传(50%)，心脏结构
20、正常90%为男性，30-40岁突发晕厥或SCA，VT/VF发生率高睡眠中死亡，占SCD病因4-12%心电图表现(V1-V3)：PR延长、RBBB、ST段抬高,86,Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,I型 II型 III型,Brugada综合征与SCD,ICD是预防SCD的唯一有效方法,87,SCD危险因素 男性 晕厥(发生SCA比例高达19%) SCA史(再次发生SCA比例高达69%) 基础心电图异常（vs 药物诱发） EP诱发VT/VF SCD家族史(无法确定),Benito B, et al. Prog in Cadio Dis
21、 2008;51;1-22,2008年ACC/AHA/HRSICD植入适应证指南,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,89,III级 风险 益处 无需更多研究不能被实施/应用因其无用甚至有害,IIb级 益处 风险还需要目标广泛的更多研究,更多的注册资料也许有用可被考虑尚不确定,IIa级 益处 风险还需要有明确目标的更多研究是合理的可能有用/有效,I级益处 风险应当被实施/应用有用/有效/有益,应用建议的分类和证据水平的分级,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,植入
22、式ICD的治疗建议,对于心脏性猝死 (SCD)的一级预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅 适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态 良好、预期寿命超过1年的患者,90,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(A)伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定(B)原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(B),91,ICD适应证I类,AVID CASH CIDS,AVID CASH CIDS,CIDS,二级预防,心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级(A)非缺
23、血性心肌病, LVEF35%，NYHA II或III级(B)心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级(A)心肌梗死所致LVEF40，非持续性室速且EP检查能诱发出室颤或持续室速(B),92,ICD适应证I类,SCD-HeFTDINAMIT,SCD-HeFTDEFINITE,MADIT-IIDINAMIT,MADITMUSTT,一级预防,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(C)心室功能正常或接近正常的持续性室速(C)肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)服用受体阻滞剂期间
24、发生晕厥和（或）室速的长QT综合征(B),93,ICD适应证IIa类,Zareba,Groh和Monnig的研究,Maron和Bagley的研究,在院外等待心脏移植的患者(C)有晕厥史的Brugada综合征患者(C)有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者(C)儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速(C)心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病(C),94,ICD适应证IIa类,非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA I级(C)有SCD危险因素的长QT综合征患者(B)有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因(C)有猝死史的家族性心
25、肌病患者(C)左室致密化不全患者(C),95,ICD适应证IIb类,Zareba,Groh和Monnig的研究,DEFINITE,即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命短于1年(C)无休止的室速或室颤(C)存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访(C)没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA IV级的心力衰竭患者(C),96,ICD适应证III类,原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者(C)合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治
26、愈者(C)没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B),97,ICD适应证III类,98,判断是否植入ICD的关键-评估益处和风险,病例讨论,99,100,女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT(室率240次/分) 给予200J同步电复律成功 10年前有心梗史，本次入院心肌酶谱正常 心导管检查示，前侧壁运动减弱，EF40%,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？,病例一,病例一,101,答案：该患者符合AVID、CIDS和CASH研究的入选 标准，对应于ICD植入 I类适应证第2条,
27、伴有器质性心脏病的自发的持续性室性 心动过速，无论血流动力学是否稳定(B),AVID CASH CIDS,病例二,102,男性 67岁 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCI 术后给予常规ARB、阻滞剂和他汀类调脂治疗 因胸闷心悸加重一周入院 ECG无急性缺血表现，心超示EF 28%,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？,病例二,103,答案：该患者符合MADIT-II研究的入选标准， 且不是DINAMIT研究的入选人群，对 应于ICD植入I类适应证第6条,心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I级(A),MA
28、DIT-IIDINAMIT,病例三,104,男性 41岁 因反复晕厥被送入急诊室 ECG提示 V1-V3：PR延长、RBBB、ST段抬高 进一步的检查，包括心超、心脏MRI、 左右心室和冠脉造影均正常,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证?,病例三,105,答案：该患者符合ICD适应证IIa类第7条,有晕厥史的Brugada综合征患者(C),Brugada和Priori的研究,病例四,男性，45岁，扩张型心肌病史5年近半年来稍事活动即感气喘，给予ACEI、利尿剂等正规抗心衰治疗因胸闷气急加重三天入院查体双下肢轻度浮肿，EKG显示QRS波110ms24h
29、 Holter显示“窦律，室早280/24h”心超示EF为35%，左室扩大，双室收缩同步,106,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？,病例四,107,答案：该患者符合SCD-HF和DEFINITE研究的入选 标准，对应于ICD植入I类适应证第5条,非缺血性心肌病, LVEF35%， NYHA II或III级(B),SCD-HeFTDEFINITE,病例五,男性，60岁，冠心病10年 2周前突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院诊断急性心梗、心功能NYHA II级，急诊行PCI术后给予ACEI、 受体阻滞剂和利尿剂等正规药物治疗，但患者反复
30、胸闷气急，有湿罗音EKG示QRS100ms，心超EF28%,108,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？,病例五,109,答案：该患者符合DINAMIT研究的入选标准， 不是ICD植入适应证,心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I级(A),MADIT-IIDINAMIT,病例六,女性，45岁呕吐腹痛腹泻1天，突发晕厥急诊入院既往无高血压、冠心病和SCA家族史血常规白细胞增高，中性粒细胞90%，血Na 123mmol/L 血K 3.0mmol/LEKG示持续性室速，无急性缺血改变，心超和心脏MRI均正常,110,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例六,111,答案：该患者属于适应证III类，不能植入ICD,没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性 快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B),请您高度关注以下患者：心梗后患者心衰患者（缺血性或非缺血性）EF35%请您密切注意以下患者：非持续性室速(NSVT)不明原因晕厥频发室早,
