1、,呼吸机相关肺炎(VAP)的预防 与 控制标准操作规程,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。,2005年美国胸科协会（american thoracic society，ATS）指南将HAP的概念进一步扩大并细化，明确提出呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumoniae, VAP）和医疗机构相关性肺炎（Health C
2、are Associated Pneumonia，HCAP）的概念并将其归于HAP。,HCAP主要包括下列肺炎病人： 最近90天在急性护理医院住过2-3天； 居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗； 本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗 或伤口护理者。,VAP指经气管插管或切开进行机械通气4872小时后发生的肺炎，是机械通气患者常见且较特殊的HAP，发病率及病死率较高。呼吸机相关肺炎是医院获得性肺炎的重要类型,呼吸机相关肺炎 1、术语和定义 术语： 是在特定学科领域用来表示概念的称谓的集合， 也可概括为各门学科中的专门用语。 根据国际标准，“术语”一词 仅指“文字
3、指 称”。术语可以是词，也可以是词组，用来正确标 记生产技术、科学、艺术、社会生活等各个专门领 域中的事物、现象、特性、关系和过程。,呼吸机相关肺炎 1、术语和定义 定义： 是描述一个概念，并区别于其他相关概念的表述。 基本解释：对概念的内涵或词语的意义所做的简 要而准确的描述。 详细解释：对于一种事物的本质特征或一个概念 的内涵和外延所作的简要说明。,呼吸机相关肺炎 1、术语与定义 1.1 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） 建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者
4、。,呼吸机相关肺炎 1、术语与定义 1.2 人工气道 （artificialairway, AA） 为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。,呼吸机相关肺炎 1、术语与定义 1.3 机械通气 （mechanicalventilation, MV） 借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。,呼吸机相关肺炎 1、术语与定义 1.4 无创正压通
5、气 （non-invasive positive pressure ventilation, NIPV） 无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。,呼吸机相关肺炎 1、术语与定义 1.5 有创正压通气（invasive mechanical ventilation, IMV） 需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。,呼吸机相关肺炎 2、呼吸机相关肺炎（VAP）简介 VAP是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，也是机械通气过程
6、中常见而又严重的并发症之一。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。,呼吸机相关肺炎 2、呼吸机相关肺炎（VAP）简介 国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。,呼吸机相关肺炎 3、引起呼吸机相关肺炎（VAP）危险因素 年龄大，自身状况差 有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失 有痰不易咳出 机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是 广谱抗菌素引致菌群失调 消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子
7、泵 抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。,其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。,附件A：延安医院呼吸机相关肺炎的 预防与控制标准操作规程一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45,床头抬高禁忌症： 1.低血压/血压不稳定，休克患者。 2.脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上）。 3.腰穿后、硬膜外麻醉后6-8小时。 4.腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三 天内。 5.下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心 脏水 平，常取平卧位。 6.骨盆骨折(尤其是骨盆后环骨折)
8、。,二、对存在HAP高危因素的患者，每日行 口腔护理，建议0.2%氯己定（洗必泰） 漱口或口腔冲洗，每26小时一次,口腔护理注意事项： 1.擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。 2.昏迷病人禁忌漱口，需用开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时要清点棉球数量。,3.传染病人用物须按消毒隔离原则处理医学教。 4.长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。 5.对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷
9、水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。,三、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手 术）早期下床活动早期下床活动可以减少术后并发症：1、患者术后由于绝对卧床，易引起呼吸道分泌物淤积及肺部感染的发生，加之切口疼痛改变通气型态，表现为浅快或张口呼吸，增加了呼吸道水分的散失，影响呼吸道纤毛运动，使呼吸道分泌物黏稠不易咳出而致痰液淤积，对照组中常有发生。,2、下床活动晚，卧床时间长，活动量减少，使胃肠蠕动恢复时间延长，引起术后腹胀，导致肠粘连、肠梗阻的发病率增高。3、外科手术后由于血流减慢，血液凝固性增高，易引起血栓形成。4、早期下床活动是腹部手术后护理的基本
10、观点。提高患者的自我护理能力，减少陪护，使患者处于最佳的身心状态。,四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；1、正确咳嗽，如：吹气动作 慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、咳嗽无力者多用吹起动作，即让病人做一深的腹式呼吸，迅速小口地向外吹气后，让病人再深吸一口气，又猛呼出一口气后，再让病人更深地吸一口气，然后更强吹一口气，这时病人已准备好咳嗽。,腹式呼吸 可适应各种疾病，尤其是胸部手术及肺气肿病人。病人取仰卧位、半卧位或半坐卧，两膝轻轻弯曲使腹肌松弛，病人一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度。呼吸时，当凸隆的腹部下陷1/3时，稍用力向上、向内推压，
11、帮助腹肌收缩。深吸气时，腹部徐徐凸隆后，憋气约2秒，然后缩唇慢呼气，腹部凹陷，呼气时间是吸气时间的2倍。,2、翻身、拍背 病人均在生命体征稳定情况下予翻身拍背。 病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲，护士两人站在床的同一侧，一人托住病人颈肩部和腰部，另一个托住臀部和腘窝部，两人同时将病人抬起移向自己，然后分别扶托肩、腰和膝部，轻推，使病人转向对侧。,在翻身过程中动作轻稳，使病人头保持中线位，头和颈呈一直线翻转。然后两手手指并拢，使掌侧呈成杯状，腕部放松，以手腕的力量，迅速而规律地叩击病人背部，从下向上，由两边向中间叩，震动气道，每一肺叶叩击13min，每分钟120180次，叩击时发出一种空而深的拍
12、击音则表明手法正确。,五、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼 吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气1、气管插管适应证： 气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术。适应证如下：,开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的
13、病人，除非紧急，一般不宜插管。,2、气管切开适应证： 急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。呼吸道异物，无法经口取出者。,六、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执 行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做 手卫生； 气管插管或切开患者吸痰注意事项： 1、动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰时间不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。
14、2、注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。,3、痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 4、注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5、冲洗水瓶应注明吸引气管插管、口鼻腔之用、不能混用。 6、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,洗手在预防控制医院内肺炎中起 重要作用,吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手,七、对于气管插管/机械通气患者，每天评估 是否可以撤机和拔管，减少插
15、管天数；1、气管插管拔出指针： 自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症，血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡，使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可以考虑拔管。,2、机械通气患者撤机指针： 一般情况好转，呼吸功能明显改善，血气分析稳定，无酸碱失衡与电解质紊乱，病人配合撤机。 脱机指标： 最大吸气负压25cmH2O 吸氧浓度为21%时，SaO290% 呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较 满意 PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好,八、呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌用水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时
16、倾倒，不可使冷凝水流向患者气道，不可直接倾倒在室内地面；,九、正确进行呼吸机及相关配件的消毒 呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭消毒，每天1次； 耐高温的器具如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选洗净消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。或选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗，晾干，密闭保存，也可选择环氧乙烷灭菌。,十、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/ VAP,十一、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂；,十二、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣等；,保护性隔离主要措施有：1.设单间隔离室，病人住单间病室。2.工作人员进入病室应戴帽子、口罩、手套，穿 隔离衣及拖鞋。3.接触病人前、后均应洗手。4.凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人 员均应避免接触病人。5.未经消毒处理的物品不可带入隔离室。6.室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风 换气。7.探视者应采取相应的隔离措施。,十三、对医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训,
