1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associatedpneumonia VAP),内容,呼吸机相关肺炎定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,定义,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associ
2、ated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病,VAP诊断面临挑战,症状和体征缺乏特异性仅靠临床征象来诊断不完全可信,没有VAP的患者接受了抗生素治疗医疗费用细菌耐药率
3、,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,气管内吸引(ETA),通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养有87.5%阳性,Artuk C, Gl HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni 2012, 46(3):421-431,ETA定量培养以分离细菌的菌落数 105
4、 CFU/ml为阳性阈值，诊断VAP灵敏度38%100%，特异度14%100%,中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）,侵入性方法病原学诊断更准确PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml,设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要4872h，不利于VAP早期诊断,病原学诊断,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml,（1B）中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,病原学诊断,细菌涂片：快速检测方法 初
5、步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有助于微生物的初步判别,Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1Correlation of intraeellularorganisms with quantitative endotracheal aspirateJ Trauma，2003，54：141144；discussion 144146,分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）,感
6、染生物标志物,CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体）1,3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）,CPIS评分,其他诊断方法,CRP和PCT,CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断,sTREM-1 -人可溶性髓系细胞触发受体,是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果差异
7、较大，甚至相反目前未能在临床推广使用,Palazzo SJ，simpson TA，et a1soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia Respir Care，2012，57：2052-2058,协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者）BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否作为VAP病原学
8、鉴别的生物标志物证据不足,1，3-D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）,Acosta J，catalan M，et a1Clin Microbiol Infect201117：1053-1060,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,VAP与CPIS动态变化的关系,VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预
9、测预后,CPIS有助于诊断VAP（1C）,Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4,VAP的发病机制与预防措施,VAP的发病机制,一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预 防,操作相关预防,经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养套囊压力20 mmH2O手卫生口腔护理,药物预防,消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染
10、或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B,呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A) 加热湿化5-7天更换(1B)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)不常规使用细菌过滤器（2C）纤支镜严格清洗消毒,器械相关预防,1,集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染
11、治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, v
12、entilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,MDR感染的高危因素,1、90天内接受过抗菌药物治疗2、本次住院5d3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲
13、松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺/替加环素,VAP耐药菌的抗生素选择,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-asso
14、ciated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者,降阶梯治疗策PCT/CPIS,小 结,VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好的临床结果联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高VAP 诊断准确率VAP 的诊断应快速、准确、经济,
