1、2019/7/8,2019/7/8,外科学概论的内容,一、外科学的范畴：1、损伤；2、感染；3、肿瘤；4、畸形；5、其他性质的疾病二、外科学的发展史：1、外科简史（西方和我国），现代外科的问题（手术疼痛、伤口感染、止血和输血）2、我国外科的发展与成就三、怎样学习外科学：1、必须坚持为人民服务的方向2、必须贯彻理论与实践相结合的原则3、必须重视基本知识、基本技能和基础理论,2019/7/8,无菌术,荆楚理工学院第一临床学院外科学教研室 肖少华,无菌术(Aseptic technique) 是针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施 灭菌法（asepsis) 无菌术 消毒法（antisepsi
2、s) 操作规则及管理制度,概念,灭菌法 指杀灭一切活的微生物的方法,消毒法（抗菌法） 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法,既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需要关注其目的效果。灭菌和消毒必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求,操作规则及管理制度 为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。任何人都应严格遵守这些规定，否则无菌术的目的就不能达到,灭菌的主要方法：高温.气体.电离辐射灭菌高温：利用使微生物的蛋白质变性、酶失活、新陈代谢发生障碍而死亡，主要用于手术器械、物品的灭菌
3、,一 手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法,这种灭菌法的应用最普遍，效果也可靠。高压蒸汽灭菌器分下排气式和预真空式两类,（一）高压蒸汽法,下排气式最为常用，效果可靠。蒸气压力为104.0137.3kPa，温度121126，维持30分钟，能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物,下排式,预真空式,其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其成真空状态,然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室,这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀,整个灭菌所需的时间也可缩短,对灭菌物品的损害也很轻微.蒸气压力为170 kPa,温度133，4-6分钟可达到灭菌效果，持续30分钟,物品保持2周,高压蒸气灭菌的注意事项：
4、应有专人负责 灭菌物品不要包得过大（403030）、过紧 指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果（包内和包外灭菌指示纸带，在压力和温度达到灭菌标准条件并维持15分钟时） 灭菌后的物品应标明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置 易燃、易爆物品禁用高压灭菌（如“碘仿、苯类等） 瓶装液体灭菌只能用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气,将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用,（二）火烧法,适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌10
5、0水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌，带芽胞的细菌煮沸超过1小时才能杀灭。如水中加人碳酸氢钠( 2的碱性溶液)，温度可提高到 105，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 ；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka，温度可达124左右，10分钟即可灭菌。,（三）煮沸法,物品需完全浸于沸水中缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后放入和计时10分钟玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包裹煮沸器应盖上锅盖，灭菌时间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时,煮沸灭菌的注意事项,（四）药液
6、浸泡法,用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。常用的化学灭菌剂和消毒剂有下列几种：2的中性戊二醛溶液（醛力净）：浸泡锐刃器械30分钟可消毒，灭菌时间要10小时，每周更换一次。70的酒精：浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次,10%甲醛溶液 浸泡时间为2030分钟。适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有机玻璃制品的消毒1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液 浸泡时间为30分钟。虽亦可用于刀片、剪刀及缝针的消毒，但其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于消毒的持物钳的浸泡1：1000氯已定（
7、洗必泰）溶液 浸泡时间为30分钟。抗菌作用较苯扎溴铵（新洁尔灭）强,注意事项,浸泡前，器械应予去污、擦净油脂拟予消毒的物品应全部浸入溶液内剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液中使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织均有损害作用,（五）甲醛蒸气熏蒸法,用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器体积加入高锰酸钾及40%甲醛溶液（用量以每0.01m2加高锰酸钾10g及40%甲醛4ml计算）.物品置蒸格上部,容器盖紧,熏蒸1小时即可达消毒目的.但灭菌需612小时,清洁、保管及处理,一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新进行
8、消毒，供下次手术使用处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同金属器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污，各种导管均需冲洗内腔凡属铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染、破伤风或气性坏疽伤口，或型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染金属物品冲洗干净后置于20%碘伏（0.1%有效碘）原液内浸泡1h,环氧乙烷臭氧负离子工业灭菌法 60C0电离辐射紫外线消毒:室内空气及物体表面,（一）手术人员的术前准备一般准备,手术人员进手术室后,在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。
9、帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。 手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。,二 手术人员和病人手术区域的准备,2.手臂消毒法： 只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。,常用的消毒法有： 肥皂刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等,手臂消毒的步骤:,清洁:先用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗,清洁皮肤上的各种污渍;然后用消毒剂作皮肤消毒消毒:最精典的皮肤消毒剂是70%酒精,手臂在溶液中浸泡5分钟后能达到消毒的目
10、的。现在很多医院改用了新型消毒剂，消毒过程大为简化，同样有效-各种消毒剂的使用要求会有些不同，但都强调消毒前的皮肤清洁步骤不能忽视,肥皂刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。浸泡常用的浸泡液为 75酒精或01新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为 5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸灭菌王 35ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。,在紧急的情况下，可用 2
11、.54碘酒涂抹手及前臂，干后用 75酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。 无菌手术后继续下一手术，手套未破，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴无菌手套；若前一次为污染手术则需重新刷手。,3.穿无菌衣和戴手套的方法：,（1）穿无菌手术衣：,提衣领两端抖开手术衣,稍抛起两手插人衣袖内，两臂前伸,由巡回护士帮助穿上,双臂交叉提起腰带后递，让护士系好,注意不要上抬超过双肩,（2）戴无菌手套：未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面 用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指插入左手套翻折部，帮左手插入手套，将翻折部翻盖住手术
12、衣袖口。,其目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。术前手术区备皮术区消毒：一般不应小于切口周围15 cm。皮肤消毒常用2.5%-3碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75酒精脱碘两次。另一种方法是用0.5%碘伏消毒皮肤2遍。婴儿或敏感区域的皮肤，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒；植皮时，供皮区70%酒精消毒2-3次。,（二）病人手术区域的准备,注意事项,涂擦上述药物时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应由手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应在返擦清洁处手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm
13、的区域。如手术切口有延长的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。（不同手术消毒范围不同见教材）,铺无菌单，只显露手术切口所需最小皮肤区域，避免和尽量减少术中污染,三 手术进行中的无菌原则,手术中，虽然器械都已灭菌消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，病人手术区又已消毒和铺盖无菌布单，为手术提供了一个无菌操作的环境但：在手术中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染和伤口感染的可能有时可因此而导致手术失败甚至影响病人的生命这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则，若有人违反，必须及时地、立即地予以纠正,无菌操作规则：,1、
14、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上的部位，这些区域属于有菌地带；同样也不能接触手术台边缘以下的布单2、不可在手术人员的背后传递手术器械和用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用3、手术中如手套破损或接触有菌的地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰到有菌的地方，应更换无菌手术衣和加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单4、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身达另一位置，以防触及对方背部不洁区5、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸腹等体腔，待核对器械、敷料数
15、无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果,6、切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳和缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同的目的7、作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次8、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止和减少污染9、参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会10、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机的风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气,四 手术室的管理,有良好的管理制度以保证手术室的洁净环境一个手术室需要连续做数台手术时，应先做无菌手术，后做污
16、染和感染手术每次手术完毕后和每天工作结束时，都应彻底擦洗地面，清除污液、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除一次。手术室内应定期进行空气消毒，通常采用乳酸消毒法。在一般清洁工作完成之后，打开窗户通风一小时,手术室内消毒法,乳酸：100m3空间可用80%乳酸12ml，倒入锅内（或再加等量的水），置于三角架上，架下点一酒精灯，待蒸发完后将灯熄灭，紧闭门窗30分钟后再打开通风中药苍术的酒精浸液：每m3空间用苍术1g及酒精2ml，浸24h后用。可替代乳酸，（同乳酸用法）封闭4h。此法在薰蒸时呈清香味，且对物品几乎没有腐蚀作用绿脓杆菌感染手术后，则先用乳酸进行空气消毒，12h后进行扫除，用1：1000苯溴铵溶
17、液揩洗室内物品后，开窗通风1h。破伤风、气性坏疽手术后，可用40%甲醛溶液消毒手术室（每m3空间用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g，即能产生蒸气）12h后打开窗户通风HBsAg阳性，尤其是手术后，地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或可用5%碘伏清拭。可采用紫外线消毒手术室空气（通常以每M2地面面积使用紫外线电功率12W计算，照射2h，照射距离不超过2M）患有急性感染性疾病（尤其是上呼吸道感染），不得进入手术室，进手术室者必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩，参观者不超过2人,2019/7/8,感谢同学们耐心的听课！,重点掌握：,手术器械、物品、敷料、的灭菌和消毒法手术人员和病人手术区域的准备手术进行中的无菌原则,2019/7/8,
