1、营养不良的原因,食欲减退消化功能受损额外丢失创面、胸膜炎、腹膜炎合成代谢下降，蛋白质合成不足分解代谢增加,营养支持在治疗措施中的地位,在需要进行营养支持的病人，营养支持理应与其他治疗同等重要可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后矫正,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,人体基本营养底物,Protein: 日转换率 - 3%(250300g/d) 需要量: 11.5g/kg/d 3.9kcal/g 1g氮=6.25g蛋白质 EAA：
2、8种 (BCAA3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、 苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 NEAA: = 12种 特殊: Gln, Arg,人体基本营养底物,Amino Acid: 内源性蛋白合成 氧化分解: 碳链 - CO2, 异生(供能) 氮 - 尿素 合成含氮代谢产物: 嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐,人体基本营养底物,Fat: 20% 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体 - 胆固醇 人体内转运 - 各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL),人体基本营养底物,Carbohydra
3、tes: Glucose, Glucogen肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量: 100150g/d4.1kcal/g,营养状态的评定,病史、体格检查 估计营养不良的最佳方法 近期体重下降史、食欲改变或胃肠道症状等 体检发现肌肉萎缩、水肿以及骨外突部位的表面正常的皮肤轮廓消失人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径,营养状态的评定,实验室检查内脏蛋白测定：血清清蛋白(21d) 、转铁蛋白(8d) 、前清蛋白(2d) 、视黄醇结合蛋白氮平衡总淋巴细胞计数皮肤迟发性
4、超敏反应 ：PPD肌酐/身高指数 预后营养指数(PNI)用来预期手术后并发症的发生率和死亡率的高低,简易营养评定法,营养物质的供给,估算公式Harris-Benedict公式间接能量测定仪低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）急性营养不良病人，1.25 1.5倍REE,美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040
5、 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055 Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female,营养物质的供给,以往应激病人都给予高能量（40-50kcal/kg.d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。,营养物质的供给,热卡：104-125kJ/kg.d (25-
6、30kcal/kg.d)糖/脂肪 = 7 : 3 3 : 7NPC(kcal) : N = 100 120 : 1N: 0.250.35g/kg/d (0.1 0.4g)Fat: 1 2 g/kg/d (Max: 4g)Glu: 2.5-3.0mg/kg.d全部热卡构成: 碳水化合物: 脂 肪 : 蛋白质 4 5 : 3 4 : 1 2,营养物质的供给,肠外营养（parenteral nutrition, PN）肠内营养（enteral nutrition, EN）,营养支持途径的选择,肠外营养 强适应证,肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危
7、重病人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,肠外营养 中适应征,肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、减轻工作量4、提高了经外周输注的可能性5、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释,肠外营养途径的选择,周围静脉经周围静脉中心静脉插管（PICC）中心静脉,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：,TPN 并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔
8、血肿穿刺部位的副损伤心律失常,TPN 并发症-置管并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理处理TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致,TPN 并发症-感染并发症,高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖血浆AA谱不平衡高氨血症肉毒碱缺乏脂肪超载,瘦肉体增加不够电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,TPN 并发症-代谢并发症,淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 （肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,TPN 并发症-脏器并发症,长期禁食会导致
9、肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等,肠萎缩和屏障功能障碍,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全,肠内营养 (enteral nutrition),肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成,经肠营养用膳食的分类,要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素
10、膳,非要素膳（fomulated diet， non-elemental diet） 整蛋白为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方匀浆膳,经肠营养用膳食的分类,肠内营养应用准则,“When the gut works, and can be used safely, use it ”当肠道有功能且能安全使用时，就应当利用它,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄 1岁 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方,肠内营养方法,口服鼻胃管鼻空肠管空肠穿刺造口术空肠置管造口术PEG经瘘口置管肠内营养,肠内营养
11、投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,肠内营养的并发症,感染-吸入性肺炎胃肠道并发症（不耐受）代谢并发症,营养支持开始的时间,早期营养？,应 激,水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定,营养支持,24 48h,营养支持方式的选择,最佳模式：TEN妥协模式：EN+PN？模式：TPN,应激状态下营养代谢特点,REE增加，糖、脂肪、蛋白消耗增多糖代谢紊乱，糖利用率降低，易发生高血糖及尿糖蛋白质(氨基酸)分解加速，负氮平衡脂肪分解增加，糖异生活跃机体体重
12、下降,From nutrition supportto pharmacologic nutrition适应证: 循环氧合稳定, 组织灌注充分处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用,危重病人的代谢营养支持,对营养支持认识的进步,高热卡营养支持代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（ metabolic intervention）： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢,代谢支持（metabolic support）,含义：为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 ，又避免因底物的
13、供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。Metabolic Support Nutritional Support,代谢支持的具体要求,具体要求：非蛋白热卡35kCal/kg.d，其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。,代谢调理（metabolic intervention）,应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代 谢-代谢调理（ metabolic in
14、tervention）,代谢调理（metabolic intervention）,具有代表性的是：应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的产生，继而降低代谢率。应用生长因子IGF-1、重组人生长激素(rhGH)以促进蛋白质合成。,营养支持的新进展,特素营养素谷氨酰胺-3脂肪酸核苷酸精氨酸免疫增强型肠内营养肠内营养液中加入谷氨酰胺、-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸营养药理学,肠外营养液中加入组织特殊营养素 谷氨酰胺改善肠道功能，增加免疫屏障，减 少细菌易位。 精氨酸促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强 机体的免疫力和增加抗感染力。 含有中链脂肪酸的脂肪乳剂有利于处于应激 状态下的细胞分解脂肪
15、供能。 核苷酸提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细 胞和肠上皮细胞的生长。,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促
16、进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。,-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注-3脂肪酸,细胞膜-3升高,竞争性的抑制,脂氧化
17、酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸可促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,-3脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应,特殊营养素精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,
