1、胃 癌 放 射 治 疗,洛阳市中心医院 放疗科 鞠文翠,流行病学,我国发病率是全世界发病最高的国家之一,42%的胃癌患者(2002)发生在中国；农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍； 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势,世界胃癌发病率（2005 WHO）,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 原发肿瘤的证据Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有
2、肌层*T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 1-2个区域淋巴结有转移N2 3-6个区域淋巴结有转移N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移N3a 7-15个区域淋巴结有转移N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移组织学分级（G）Gx 分级无法评估G1 高分化G2 中分
3、化G3 低分化G4 未分化,临床分期,0期 Tis N0 M0IA期 T1 N0 M0IB期 T2 N0 M0 T1 N1 M0IIA期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0IIB期 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0IIIA期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0IIIB期 T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0IIIC期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0IV期 任何T 任何N M1,贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干
4、周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁,4sa. 胃短 4sb.网膜左 4d.网膜右110. 下胸部食管旁淋巴结 111.膈上淋巴结,胃癌的治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗、放疗晚期胃癌化疗化疗、放疗、介入治疗姑息切除术：减少负荷，缓解症状,胃癌术后预后（5年生存率分期）,胃癌的预后,三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10
5、万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,中国医学科学院/中国协和医科大学,王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011,胃癌根治术后复发类型,定义为首次复发部位:145例 (48.8%),降低复发率提高生存率,扩大手术范围？,辅助治疗？新辅助治疗?,D2切除,化疗放化疗？,放疗如何参与胃癌的治疗,辅助治疗 1、术前放疗 2、术中放疗 3、术后放疗单独治疗 1、根治治疗 2、姑息放疗,胃癌的术后放疗,SWOG 9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。该试验入组对象为T3和(或)有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴
6、性的手术切除后，603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组,1-5天,1-4天,1-3天,1-5天,1-5天,RT前后 ：5-FU 425mg/m2 RT期间 ：5-FU 400mg/m2 RT ：45Gy/25次范围：瘤床、吻合口/残胃、局部淋巴结N1-N2,INT-0116 治疗方案,单纯手术 术后放化疗 P值 病例数 275 281 中位生存期 27月 36月 0.005 3年FSR 31% 48% 0.001 3年OS 41% 50% 0.005 中位复发时间 19月 30月 0.001 局部复发率 29% 19%,INT-0116结果,尽管有学者认为试验中手术存在D0/D1/D2
7、各种不同的处理，淋巴结清扫的标准也未进行良好的控制，造成的偏倚可能影响实验结果，但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性。也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究。,2004年INT0116更新了资料：中位随访7年，不仅证实了放化疗的获益，而且证实放化疗并没有产生长期毒性反应，2004年开始美国肿瘤临床学会(ASCO)提出中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准的治疗方案。,INT 0116 对美国胃癌治疗的影响,Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 2008,SEER数据1995-2004 22982例病人INT-0116条件放疗从6.5%13.3%,
8、p0.0001 7009例病人类似INT-0116条件放疗从15.4%34.9%, p0.0001,Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005,随机,D2根治术IBIV期M0胃腺癌,XP 组顺铂 60 mg/m2 卡培他滨 2000 mg/m2/d x 6 cycles,XP/RT/XP 组XP *2+Xeloda-CCRT*5+XP *2,ARTIST 研究,主要研究终点：3年DFS次要研究终点：安全性,Lee et al. JCO.2011.39.1953,淋巴结阳性患者,所有患者,N+患者可能从术后同步放化疗中获益,3年DFS 78.2%,3年DFS
9、 74.2%,3年DFS 77.5%,3年DFS 72.3%,Lee et al. JCO.2011.39.1953,结果显示: D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗， 但在N+组（86.5% LN+）同步放化疗优于单纯辅助化疗。,ARTIST trial 明确放化疗对D2术后降低局部区域复发的作用，最先出现的局部区域复发在 XP 组明显高于 XPRT组 (13% v 7%; P.0033),结论: 放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌DFS、OS建议：在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗。,胃癌根治术后同步化放疗结果,总结,术后放疗适应症： 1. D2手术/R0，术后放化疗是标
10、准治疗 2. D2手术/非R0切除/脉管侵犯； 3. D2手术淋巴结阳性; 4. D2手术，手术大夫认为有局部高危因素,胃癌的术前放疗,术前放疗的作用,1、使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病例。2、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭 塞，减少血行和淋巴途径扩散；3、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和 破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿 瘤扩散。4、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从 而减轻对人体的不利影响；,胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,CAMS/PUMC: 入组条件（中科院）RT Dose: 40 Gy/20f,组织学
11、证实 65 岁 无远处转移 一般状态好，能耐受手术 重要器官功能正常,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 总生存率 (全组病人),胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 生存率 (不能手术切除病人),胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 手术结果(提高R0切除),Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:92
12、9-934, 1998,CAMS/PUMC: 手术结果：降低临床分期,CAMS/PUMC:降低淋巴结阳性率,CAMS/PUMC: 并发症,术前放化疗与单纯手术对比研究,研究 病例数 CRT 3年OS % pWalsh(1996) 113 45Gy/5FU/DDP 32 6 0.01,CALGB9781(2008) 56 50Gy/5FU/DDP 39 16 0.008,CRT S,可切除胃癌术前同步化放疗II期临床,Lowy AM, et al. Ann Surg Oncol, 8:519-524, 2001, Ajani JA, et al. JCO, 22:2774-2780, 2004A
13、jani JA, et al. JCO, 23:1237-1244, 2005, Ajani JA, et al. JCO, 24:3953-3958, 2006,术前放疗总结,术前放疗能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者达到PCR，NCCN推荐：T2及以上，N+患者，外科医生评价切除有困难者，均应行术前放疗。,谢谢！,48,术前、术后放疗的范围,直 接 侵 犯,1、近端肿瘤： 左膈、前腹壁、肝下面; 向后可侵犯腹腔动脉、胰体（前上部 ）、大动脉、肋膈角。2、远端肿瘤： 向后侵犯胰头或肝门结构; 向下侵犯横结肠系膜和结肠。,直 接 侵 犯,3、胃体肿瘤： 向前侵犯前腹壁或肝; 侧面侵犯胃脾
14、韧带或脾; 向后侵犯胰体、尾; 向上侵犯胃脾韧带或小网膜; 向下侵犯横结肠、肠系膜或大网膜。,淋 巴 扩 散,N1淋巴结：胃大小弯和胃周，但在胃切除 术时被切除； N2淋巴结：胃左动脉淋巴结、肝动脉、腹 腔动脉、脾动脉； N3淋巴结：肝十二指肠、胰腺周围、肠系 膜根部淋巴结； N4淋巴结：大动脉周围、结肠中部淋巴结,贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁,4sa. 胃短 4sb.网膜左 4d.网膜右110. 下胸部食管旁淋巴结 111.膈上淋巴结,胃食管交界以外的胃体近端1
15、/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,胃体中1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,胃体远端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,对于GEJ肿瘤，根据肿瘤的位置不同分为三型：1型：肿瘤中心位于食管胃交界1cm以上；2型：肿瘤中心位于食管胃交界上1cm以内，下2cm以内；3型：肿瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以内。,胃食管交界癌（1型）相应的预防照射淋巴结区,胃食管交界癌（2型）相应的预防照射淋巴结区,胃食管交界癌（3型）相应的预防照射淋巴结区,治疗计划：剂量限制性器官的耐受量,肝脏 60%的体积30Gy 肾脏 相当于1个3/4的肾脏不受照射脊髓 最高剂量45Gy心脏 受到40Gy照射的心脏轮廓体积
16、10%的区域是脾动脉，脾门，腹腔干，胃左动脉，胃大小弯，贲门周围;对于中1/3胃癌为肝总动脉，胃左动脉，幽门上，胃大小弯;对于下1/3，为腹腔干，肝总动脉，胃左动脉，胃右动脉，幽门上下，胃大小弯，胃十二指肠韧带。,术后放疗的区域为：瘤床、吻合口、淋巴结引流区。与术前放疗一样，照射的淋巴引流区与原发肿瘤的位置有关，可参照术前放疗。如为R0切除，照射区均定义为CTV，如为R1-2切除，除CTV外可另定义出GTV，为肿瘤残留区。放疗时应仔细根据每个病人的情况缩小或扩大照射野，做到个性化治疗。,局部姑息或复发的靶区定义对于这部分患者放疗根治的机会少，不要求过大的照射范围，更不用对无肿瘤部位进行预防照射，通常对GTV和CTV定义如下：GTV：原发肿瘤+转移淋巴结CTVT=GTVT+1.5cm对原发肿瘤CTVN=GTVN+0.5cm，对转移淋巴结,谢谢！,
