1、 见证取样送检人员授权委托书工程名称 海石油太平洋油库隐患整体改造工程一期工程建设单位 海南石油太平洋有限责任公司 项目负责人 黄学良监理单位 山东金钥匙工程监理有限公司 总监 李世海施工单位 中国化学工程第四建设有限公司 项目经理 余双喜建 设 （ 监 理 ）单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：姓名：李世海 本人签名： 电话：15095429674（见证范围：本工程内所有需见证取样检测的部位）建设监理单位（章）： 总监签名： 日 期： 施 工 单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：姓名：张国辉 本人签名： 电话：13876804169（取样范围：
2、本工程内所有需见证取样检测的部位）施工单位（章）： 项目经理签名： 日 期： “砼、砂浆试块”检测委托合同单 :委托单位 工程名称建设单位 监督注册号监理单位 见证员及上 岗证号施工单位 送样人及上岗证号预拌混凝土生产单位试验员及上岗证号工程地址及联系电话 送样日期编号 结 构 部 位强度等级抗渗标号养护条件制作日期逐日累计养护温度要求试压日期 样品状态检 测 依 据 GB/T 50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 其它 JGJ 70-90建筑砂浆基本性能试验方法 GBJ 82-85普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）
3、施工单位（盖章）：日期：试验员（签字）：供应单位：日期：收样员（签字）：检测单位（盖章）：接受日期：1、有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；取样人员及见证人员必须本人签字及填写证号；2、本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；3、本表一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案） 。4、垂询电话：-（检测机构联系电话） 。附件 表三见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌
4、砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证
5、取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证
6、号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：预拌砼企业： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号：见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号： 见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号： 见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上
7、岗证号： 施工单位： 上岗证号： 见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号： 见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：:监理单位： 上岗证号： 施工单位： 上岗证号： 附件 表四式样一：尺寸：43cm8cm材质：强力不干胶适用场合：密封容器封口、细管（棍）状试件材料包裹（如水泥、钢材、管件等）式样二：尺寸：8cm5cm材质：强力不干胶适用场合：大型或块状试件表面粘贴（如砌块、门窗构件等）见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：工程名称：使用部位：取样日期：样品名称：规格品种：强度等级（牌号）：代表数量：样品数量：见证人员（签字）：上岗证号：取样人员
8、（签字）：上岗证号：供应单位（签字）：检测单位：xxx见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：工程名称： 使用部位：取样日期： 样品名称：规格品种： 强度等级（牌号）：代表数量： 样品数量：见证人员（签字）： 上岗证号：取样人员（签字）： 上岗证号：供应单位（签字）：检测单位：xxx附件 表五建材检测委托合同单（一） ：委托单位 工程名称建设单位 监督注册号监理单位 见证员及上岗 证号施工单位 送样人及上岗证号工程地址及联系电话 送样日期样品名称 使用部位品种规格 牌号质保书编号代表数量 产地样品状态 要求检测项目原材钢板屈服点 屈服强度 抗拉强度延伸率 冷弯 反复弯曲化学分析检测依据： GB
9、1499-1998钢筋砼用热轧带肋钢筋 GB 13013-91钢筋砼用热轧光圆钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB1499-1998钢筋砼用热轧带肋钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它焊接钢材钢板拉伸性能 冷弯检测依据： JGJ 18-2003钢筋焊接及验收规程 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB1499-1998钢筋砼用热轧带肋钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它 焊接方式：闪光对焊 电渣压力焊搭接焊 绑条焊气压焊见证员（签字）：
10、建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）施工单位（盖章）：日期：收样员（签字）：检测单位（盖章）：接受日期：1、 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；取样人员及见证人员必须本人签字及填写证号；2、 本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；3、 本表一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案） 。4、 垂询电话：- （检测机构联系电话） 。附件 表六建材检测委托合同单（二） ：委托单位 工程名称建设单位 监督注册号监理单位 见证员及上岗 证号施工单位 送样人及上岗证号工程地址及联系电话 送样日期样品名称使用部位品种规格商标生产
11、厂家质保书编号代表数量样品数量样品状态 要求检测项目水泥胶砂强度 细度 安定性 标准稠度 凝结时间 其它检测依据： GB 175-1999硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥 GB 12958-1999复合硅酸盐水泥 其它 砂石颗粒级配 表观密度 含泥量针片状泥块含量其它 检测依据： JGJ 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法其它 ： 外加剂含固量（含水量）水泥净浆流动度氯离子含量砂浆减水抗压强度比 减水率凝结时间密度（细度）含气量PH 值 检测依据：GB 8076-1997砼外加剂 其它：土工含水量 密度 击实 压实系数 其它：检测依据：GBJ 123-1989土工试验方法 其它：其它见证
12、员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）施工单位（盖章）：日期：收样员（签字）：检测单位（盖章）：接受日期：1、有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；取样人员及见证人员必须本人签字及填写证号；2、本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；3、本表一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案） 。4、垂询电话：-（检测机构联系电话） 。附件 表七材料见证取样送检检测结果不合格上报表编号： 委托单位 工程名称 见证委托 单编号建设单位 监督注册 号 检测报告 编号监理单位 见证员 上岗证号施工单位 取样员 上岗证号预拌混凝土企业 见证员 上岗证号委托日期 检测日期 报告日期委托单序号试件材料名称使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量生产厂家质保书编号 不合格情况详细记录质量监督机构签收人： 填表人： 检测单位（盖章）：说 明1.本表由检测机构填写，检测结果达不到规定标准，检测单位应在 24 小时内向质量监督部门报告。2. 不符合见证取样送检规定或“混凝土（砂浆）强度检测结果无效”或“允许双倍复试材料初检不合格”等情况均应上报。3.本表一式二份，质量监督机构、检测单位各一份。
