1、关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）的通知各科室：按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）、卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函201154 号）、国家卫计委三级医院医 疗服务能力标准（2015 年版）及国家卫计委的通知 （国卫办医函2015252 号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（）质 量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标
2、；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节 医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件第一部分 医院运行基本监测指标一、资源配置序号 指标1 床位 1.1 编制床位1.1.1 实际开放床位重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）急诊留观开放床位外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：
3、30%）2 全院员工总数2.1 卫生技术人员与实际开放床位之比（标准： 1.2:1 ）2.1.1 医师与实际开放床位之比（标准： 0.5:1）2.1.2 护理人员与实际开放床位数之比（标准： 0.65:1 ）2.1.3 医护比（标准：1:1.56）2.1.4 医技人员2.1.5 临床药师3 医院医用建筑面积（平米）二、工作负荷序号 指标1 门诊指数1.1 门诊诊疗人次1.1.1 门诊人次1.1.2 急诊人次1.2 健康检查人次1.3 留观人次2 住院指数2.1 入院例数2.2 出院例数2.3 出院患者实际占用总床日3 手术3.1 住院手术例数3.1.1 手术及操作人次占出院人次比例 （标准：3
4、5%）3.1.2 外科手术人次占外科出院人次比例（标准： 65%）3.2 住院手术例数三、治疗质量序号 指标1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2 手术前诊断与术后病理诊断符合例数3 入院诊断与出院诊断符合率%4 住院患者死亡率%（标准： 0.8%）5 住院手术死亡率（标准： 1.4）其中：手术患者围手术期住院死亡率%6 重症医学（含所有专业 ICU）病死率%7 住院危重抢救例数 、死亡例数8 急诊科危重抢救例数、死亡例数9 新生儿患者住院死亡率%9.1 新生儿手术患者住院死亡率%9.2 新生儿非手术患者住院死亡率%9.3 新生儿患者出生体重分级住院死亡率%9.3.1 出生体重750 克的新生儿患
5、者住院死亡率%9.3.2 出生体重 750-1000 克的新生儿患者住院死亡率%9.3.3 出生体重 10001-1800 克的新生儿患者住院死亡率%9.3.4 出生体重1801 克的新生儿患者住院死亡率%10 重返手术室再次手术患者住院死亡率%11 患者放弃治疗自动出院率%12 住院患者出院 31 内再住院率%12.1 住院患者出院当天再住院率%12.2 住院患者出院 2-15 天内再住院率%12.3 住院患者出院 16-31 天内再住院率%13 手术患者重返手术室再次手术发生率%其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）序号 指标1
6、每门诊人次费用（元）序号 指标1 平均住院日（标准： 9 天）2 平均每张床位工作日3 床位使用率（标准：95%-100%）4 床位周转次数1.1 其中：药费（元）2 每住院人次费用（元）2.1 其中：药费（元）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号 指标1.1 流动比率%1.2 速动比率%2 医疗收入/百元固定资产（元）3 业务支出/百元业务收入（元）4 资产负债率%5 固定资产总值（元）6.1 医疗收入中药品收入比率%6.2 医用材料收入比率%七、科研成果序号 指标1.1 国内论文数1.2 国内论文被引用次数1.3 SCI 收录论文数/每百张开放床位2.1 承担与完成国家科研课题数
7、/每百张开放床位2.2 承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位3.1 获得国家科研基金额度/每百张开放床位3.2 获得省级科研基金额度/每百张开放床位第二部分 住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与 1 月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)序号 病种名称1 急性心肌梗塞2 充血性心力衰竭3 脑出血和脑梗塞4 创伤性颅脑损伤5 消化道出血（无并发症）6 累及身体多个部位的损伤7 细菌性肺炎（成人、无并发症）8 慢性阻塞性肺疾病9 糖尿病伴短期并发症与长期并发症10 结节性甲状腺肿11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12 前列腺增生13 肾功能
8、衰竭14 败血症（成人）15 高血压病（成人）16 急性胰腺炎17 恶性肿瘤术后化疗18 恶性肿瘤维持性化学治疗2、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）序号 病种名称1 髋、膝关节置换术2 脊髓、椎管手术3 胰腺切除术4 食管切除术5 腹腔镜下胆囊切除术6 冠状动脉旁路移植术（CABG）7 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8 颅脑手术9 子宫切除术10 剖宫产11 阴道分娩12 乳腺手术13 肺切除术14 胃切除术15 直肠切除术16 肾与前列腺相关手术17 血管内修补术18 恶性肿瘤根治术三、麻醉序号 指标1 麻醉总例数1.1 椎管内麻醉
9、1.2 插管全麻1.3 非插管全麻1.4 复合麻醉1.5 其他类麻醉2 麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1 门诊患者例数2.2 住院患者例数2.2.1 其中：手术后镇痛3 麻醉医师实施心肺复苏治疗例数3.1 复苏成功例数4 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数4.1 进入麻醉复苏室例数4.2 离室时 Steward 评分4 分例数5 麻醉非预期的相关事件例数5.1 麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5.3 全身麻醉结束时使用催醒药物例数5.4 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5.5 麻醉意外死亡例数5.6 其他非预期的相关事件例数6 麻醉分级（病情分级）
10、管理例数6.1 -级例数6.1.1 其中：术后死亡例数6.2 -级例数6.2.1 其中：术后死亡例数6.3 -级例数6.3.1 其中：术后死亡例数6.4 -级例数6.4.1 其中：术后死亡例数6.5 -级例数6.5.1 其中：术后死亡例数7 麻醉科医患比8 急诊非择期麻醉比例9 麻醉开始后手术取消率10 麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率11 PACU 入室低体温率12 非计划转入 ICU 率13 非计划二次气管插管率14 麻醉开始后 24 小时内死亡率15 麻醉开始后 24 小时内心跳骤停率16 术中自体血输注率17 麻醉期间严重过敏反应发生率18 椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19
11、中心静脉穿刺严重并发症发生率20 全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21 麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标（一） 住院患者压疮发生率及严重程度序号 指标1.11患者入院前已有压疮1.1.1 有一级压疮1.1.2 有二级压疮1.1.3 有三级压疮1.1.4 有四级压疮1.1.5 自家庭入住时有压疮的患者1.1.6 自养老院入住时有压疮的患者1.1.7 自其他医院转入时有压疮的患者1.1.8 自其他来源入住时有压疮的患者1.2 住院期间发生压疮发生压疮1.2.1 发生一级压疮1.2.2 发生二级压疮1.2.3 发生三级压疮1.2.4 发生四级压疮1.3 住院期间压疮发生率%压疮发生率
12、1.3.1 骶尾椎骨处发生率%压疮发生率1.3.2 坐骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.3 股骨粗隆处压疮发生率%压疮发生率1.3.4 跟骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.5 足踝处压疮发生率%压疮发生率1.3.6 肩胛骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.7 枕骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.8 其他部位压疮发生率%压疮发生率1.3.9 多处压疮发生率%（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 序号 指标11住院患者的跌倒与原因跌倒与原因1.1 因患者健康状况而造成跌倒比率%1.2 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%跌倒比率1.3 因环境中危险因子而造成跌倒比率%1.4 因其他因素
13、而造成跌倒比率%2 跌倒造成伤害程度2.1 跌倒伤害严重度 1 级比率%1 级比率2.2 跌倒伤害严重度 2 级比率%2 级比率2.3 跌倒伤害严重度 3 级比率%3 级比率3 再次发生跌倒比率%（三）手术并发症与患者安全指标序号 指标1 择期手术后并发症发生率%1.11手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡跌倒与原因1.2 手术后伤口裂开1.3 手术后肺栓塞或深静脉血栓跌倒比率1.4 手术后出血或血肿1.5 手术后髋关节骨折1.6 手术后生理与代谢紊乱1.7 手术后呼吸衰竭1.8 手术后败血症2 产伤发生率%1 级比率2.1 产伤新生儿2 级比率2.3 产伤器械辅助阴道分娩3 级比率2.3 产
14、伤非器械辅助阴道分娩3 因用药错误导致患者死亡发生率%4 输血/输液反应发生率%5 手术过程中异物遗留发生率%6 医源性气胸发生率%7 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%8 手术死亡患者手术并发症发生率%9 剖宫产率%第三部分 单病种质量指标一、急性心肌梗死序号 指标1 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷） 2 实施左心室功能评价3 再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）3.1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗3.2 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗3.3 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院4 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（无禁忌证者）5 有证据表明
15、住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或血管紧张素 受体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物（无禁忌证者）6 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）7 血脂评价与管理8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育9 患者平均住院天数与平均住院费用10 患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭序号 指标1 实施左心室功能评价2 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3 到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB4 到达医院后使用 受体阻滞剂（无禁忌证）5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）6 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（无禁忌证者）7有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证者）8 非药物治疗临床应用符合适应证9 为患者提供心力衰竭的健康教育
