1、备案编号： 年度房屋工程：FW（ ）市政设施：SS（ ）房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称 建设单位（章） 施工企业（总包） （章） 陕西省建设工程质量安全监督总站印制竣 工 验 收 备 案 表工 程 名 称工 程 地 点工程投资 万元 工程决算 万元工 程 规 模建筑面积 层 数 地上 层、地下 层结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期 年 月 日 竣工日期 年 月 日竣工验收日期施工许可证号 发证机关审查机构施工图设计文件审 查 结 论 资质等级 证 号责 任 主 体 单 位勘察单位全称 资质等级 证 号设计单位全称 资质等级 证 号施工单位全称 资质等级 证 号监理
2、单位全称 资质等级 证 号工 程 质 量 监 督 机 构备案事由：该工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，合格验收，备案文件齐全。现报送备案。建设单位项目法人代表（签字）：报送时间： 年 月 日竣 工 验 收 意 见勘 察单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日设 计单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日施 工单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日监 理单 位 （公章）总监理工程师： 年 月 日建 设单 位（公章）单位（项目）负责人： 年 月 日工 程 竣 工 验 收 备 案 文 件 目 录内 容 份数 验证情况 备 注1、工程施工许可证或开
3、工报告2、工程质量监督手续3、施工图设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件（2）单位工程验收记录（3）监理单位签署的竣工移交文件（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录6、有关质量检验和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或批准使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、陕西省建设工程质量保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件（1）（2）工程竣工验收备案文件清单（3）备案意见该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日 收讫，文件齐全。 （公章）年 月 日备案机关负责人 经办人注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式两份，一份由备案机关存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存。备案机关意见：（公章）年 月 日
