1、 1 栋梁工程待援学生申请登记表 学生基本情况 照片 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 有何特长 家庭详细 地址 (邮编 ) 联系电话（区 号） E-mail 就读中学校 校 名 邮 编 详细地址 学校联系电话 （区号） 高考总分 录取大学 (本项要有录取通知书后补入 ) 录取专业 受表彰情况 是否省市优生优干体育尖子 有否作品论文发表 是否奥林匹克赛获奖者 是否“见义勇为”称号获得者 高考成绩中有否 单科优秀 学生家庭情况 主要家庭 成员情况 姓名 关系 年龄 职业 岗位状况 工作或学习单位 家庭主要收 入来源 家庭年收入 家庭存款 人均月收入 家庭举债 是否低保、建卡贫困户对象 家庭成
2、员 患病情况 是否位于老少边 穷地区 主要经济困难举要 简述对栋梁工程公益事业的认识 2 申请资助方式 (奖学金、助学金可同时选择，贷借款只能单选 ) 栋梁工程奖学金 栋梁基金贷款 （借款） 栋梁工程助学金 相关部门和单位的鉴定意见 学生户口所在地乡（镇） 政府或街道办事处鉴定意见 单位（人民政府盖章有效） 年 月 日 学生就读中学校鉴定意见 单位（学校盖章有效） 年 月 日 市教育体育局审核意见 单位（签章有效） 年 月 日 市栋梁工程领导组办公室审定意见 单位（签章有效） 年 月 日 注： 1、填表者在填表之前请认真阅读栋梁工程奖、助（贷）学金申请须知，并按要求提供相关证明材料，完善相关手
3、续，否则申请人自行承担未获得援助的责 任。 2、请如实填写此表，若弄虚作假，需承担相应民事、刑事责任。 3、请各级鉴定单位严格审查，对本表所列各项情况逐一核实，体现法律意识，彰显社会公平。 4、请附学生本人近期免冠寸照 1张，学生证、身份证、获奖证书、高考成绩单、大学录取通知书、家庭低保证、扶贫手册、医疗证明等证件复印件（加盖相关单位公章有效）各 1 份，栋梁工程助学金亲笔书写申请书 1 份。 5、本实施方案电子文档可在 宜宾新闻网（网址： ）下载。 咨询电话： 0831-2328844 邮编： 644000 地址：宜宾南岸戎州路中段 1 号（市老年大学内） 宜宾市栋梁工程领导组办公室印制 3 申 请 申请人（签名）： 年 月 日
