1、上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请须知一、评估受理范围：口腔种植诊疗技术二、评估需提供如下材料，并确认材料的真实性：1.上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书，一式二份（项目负责人签名、加盖医疗机构公章，并附电子版光盘） ，。2. 医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章） 。3. 相关人员资质证书（包括资格证书、执业证书、职称证书）和培训证书复印件并加盖公章。4. 从事使用射线装置的医疗技术人员提供放射工作人员证复印件并加盖公章。5. 提供必备设备口腔种植机、口腔外科器械、种植体植入专用器械、种植修复专用器械、 种植牙周专用器械、骨增量设备及相关专用器械、曲面体层 X 线
2、机、牙科 X 线机、高压灭菌设备和超声清洗设备的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证） ，并加盖生产企业及医疗机构公章。6. 提供种植体、骨膜和骨粉的三证（经营厂商营业执照、经营许可证和注册证） ，并加盖生产企业及医疗机构公章。7口腔种植专科病历请提交纸质版和电子版的口腔种植专科病历(空白)，病历需包括：（1）知情同意书（包括采用的方案、系统、费用）（2）粘贴处：放射影像资料术前常规血液检查：包括血细胞分析（血常规） 、血浆凝血酶原时间测定（PT） 、活化部分凝血活酶时间测定（ATPP） 、血浆纤维蛋白测定（F）等。种植相关材料标签（可追溯的条形码）8该技术的相关管理制度和风险评估及应急
3、预案三、评估流程1. 医疗机构从上海市口腔医学会网站下载并填写上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估申请书。2. 医疗机构向上海市口腔医学会办公室提出技术评估申请，并提交相关资料。3. 经上海市口腔医学会办公室组织专家评估后，出具“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告 。4. 医疗机构持“口腔种植诊疗技术”临床应用能力评估报告和上海市医疗技术临床应用备案表 ，到核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理上海市“口腔种植诊疗技术”临床应用备案申请。四、原已提交“口腔种植”医疗技术临床应用能力审核申请但未经审核通过的医疗机构，请按新的“口腔种植诊疗技术”临床应用技术评估流程重新申请。五、评估受理地址和联系电话受理地址： 上海市制造局路 639 号 10 号楼 805 室/812 室受理时间： 工作日 8:3011:30 13:3016:00联系人： 陆燕 联系电话： 53078068 23271699-5795网址： http:/E-mail：
