1、医院感染管理风险评估和管理办法各重点科室：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对 ICU、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。1 总则按照GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南 、 GB/T 27921-2011 风险管理 风险评估技术 、 GB/T 33694-2009 风险管理术语等标准。依据医院感染管理办法 、
2、 医院感染监测规范 、 医院隔离技术规范 、 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 、 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 、 医务人员手卫生规范 ，参照 WHO医院感染预防与控制实用指南 （第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。2 概念风险（Risk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行
3、量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小损失发生的概率。3 方法3.1 按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT 分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。3.2 评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。3.3 评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）4 评估相关术语及流程4.1 评估相关方法术语4.1.1 头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(B
4、rain-storming) 即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。4.1.2 列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。4.1.3 SWOT 法：SWOT 是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，包括优势(strength，S)、弱势(weakness，w)、机会(opportunity0)、威胁(threatT)四个系统环节。4.2 风险评估步骤风险识别：发现、列举和描述风险要素风险分析：增进对风险要素的理解
5、风险评价：行动决策4.3 计算公式4.3.1 危险度评分系统计算平均数（具体分值讨论决定）- 事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）- 严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）- 目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2 风险优先系数（RPN）计算公式即 RPN=SPD=严重性（S）可能性（P）可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。5 风险评估及管理流程6 医院感染常见的危险因素
6、（科室按照因素可以讨论补充）不重视手卫生； 1手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径； 2环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终 3末消毒；缺乏必要的设备：消毒设备等； 4医疗器械的消毒灭菌不合格； 5风险评估 风险管理列举风险因素风险因素的分析进行量化打分划分风险等级列举解决措施或方案措施或方案的分析进行量化打分选择合理、可行、有效的措施和方案并实施效果评价重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范； 6临床操作不规范； 7血液来源不安全； 8医疗用水不安全； 9废弃物处理不规范；10患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；11不合理使用抗生素；12生物媒介
7、引起的传染病发生；13对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；14医务人员的自我防护意识差；15缺乏 有效的监测手段和技术16医院的建筑不合理，布局不当；17科室控制医院感染风险的执行力差；18未定期培训学习控制医院感染的相关知识。197 附件 1 科室风险评估步骤及表格附件 2 科室风险评估案例（ICU、手术室风险评估案例）附件 1表 1 列举风险因素及分数评估清单评估日期： 评估科室：目标评估 存在风险 危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）重点人群（年龄、疾病、治疗）高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）其他表 2 医院感染控制风险评估表及评分标准评估日期
8、： 评估科室：风险发生的可能性风险发生的严重程度和影响如果发生风险，医院应对现状高 中 低 高 中 低 低 中 高科室存在的风险因素3 2 1 3 2 1 3 2 1风险优先系数（RPN）风险水平风险排名注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）可能性（P）可测性（D）风险水平：RPN18 风险水平定义为高，9RPN18 风险水平定义为中，RPN9 定义为低。按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案表 3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施评估日期： 评估科室：任务 目标 采取措施 责任人备注表 4 针对科室风险防控要点评估日期： 评估科室：序号 要点
