1、12018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（1）概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症（ VTE），两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓
2、塞性肺动脉高压（CTEPH）。流行病学PTE 和 DVT 密切相关，大部分关于 PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于 VTE 的研究。发病率：在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内 VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 20 年前有 1030倍的增长。来自国内 60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE 的比例从1997 年的 0.26上升到 2008 年的 1.45。病死率、复发率和 CTEPH 发生率：PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d 全因病死率为 1.9%2.9%，PTE 的 30d 全
3、因病死率为4.9% 6.6%， VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6 个月内，随后呈明显下2降趋势，其中 PTE 患者病死率显著单纯 DVT 的患者。随着国内医师对 PTE认识和诊治水平的提高，我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降，由 1997 年的25.1%下降至 2008 年的 8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性 PTE 的住院期间全因病死率为 3.37%。危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要
4、临床表现。50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素，不同类型肿瘤的 VTE 风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的 VTE 风险，恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。病理生理学PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源
5、于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发3现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE 发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。1. PVR 增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30% 50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2 和 5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致 PVR 增加，动脉顺应性成比例下降。PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。2. 呼吸功能不全：PT
6、E 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE 导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。3. CTEPH：部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性 PTE；此外，DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR 和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为 CTEPH。现存指南的问题近年来，PTE 越来越引起国内外
7、医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些4指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3）国际指南推荐的 PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（2）诊断篇急性 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应
8、用临床可能性评分（简化的 Wells 评分、修订的Geneva 评分量表）对急性 PTE 进行疑诊的临床评估【1A 】。2.推荐临床评估联合 D-二聚体检测进一步筛查急性 PTE【1A】。3.临床评估低度可能的患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。54.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A 】。【推荐意见说明】评估 D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D- 二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论 D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研
9、究结果，应进行确诊检查。（附 GRADE 分级表）6确诊【推荐意见】1. 疑诊 PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】 。2. 血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者：如条件允许，建议完善 CTPA 检查以明确诊断或排除 PTE【2C】。如无条件或不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗 【2C】；建议行肢体 CUS，如发现 DVT 的证据，则 VTE 诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。3. 血流动力学
10、稳定的 PTE 疑诊患者：推荐将 CTPA 作为首选的确诊检查手段【1B】 。如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括 V/Q 显像、 MRPA【2B】。【推荐意见说明】对于疑诊 PTE 的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受 CT 空间分辨率影响，CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值7受到一定限制。MRPA 因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性 PTE 诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE 的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。8求因【推荐意见】1. 急性 PTE 患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3. 年龄相对较轻（如年龄80 岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110 次/min、收缩压2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读
