1、鞘膜积液临床路径（2016 年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为儿童鞘膜积液（ICD-10:N43.301），行未闭鞘状突高位结扎术(ICD-9-CM-3:35.13,35.25, 35.26,35.34,35.35,35.96）。除外鞘膜积液复发患儿。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010 年）1.病史：腹股沟或阴囊肿块。2.体征：腹股沟或阴囊肿块，不可回纳，透光试验（+）。3.辅助检查：腹股沟、阴囊 B 超。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:N43.301 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住
2、院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。标准住院日为 1-4 日（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目血常规、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图、腹股沟及阴囊 B 超。2.根据患者病情进行的检查项目心脏彩超泌尿系 B 超肝胆胰脾 B 超（六）治疗方案的选择。未闭鞘状突高位结扎术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。一般无需应用抗生素（八）手术日。手术日一般在入院 1-3 天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后恢复。术后住院恢复天。基本对症治疗方案。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十）出院
3、标准。体温正常，切口无出血。（十一）变异及原因分析。1.存在相关并发症，需要处理干预。2.围手术期出现病情变化导致住院时间延长，增加住院费用。二、小儿鞘膜积液临床路径表单 适用对象：第一诊断为鞘膜积液（ICD-10：N43.300）行择期鞘膜切除术（ICD-9-CM-3：1.2002）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-4 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（手术日） 住院第 4 天（出院日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 常规相关检查 上级医师查房及术前评估 向患者监护人交代病情，签署
4、医患沟通、手术同意书 向患儿监护人交代病情、手术方案、签署手术同意书 麻醉师探视病人，签署麻醉知情同意书 早晨再次术前评估 手术 完成手术记录和术后病程记录 向患者家长交代病情及术后注意事项 上级医师查房，进行疗效评估 告知如何保护手术创口 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者家长交待出院后注意事项 将出院小结及出院证明交患者家长重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 全套生化、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 腹股沟 B 超长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理临时医嘱 拟明日在全麻下行鞘状突高位结扎术 术前禁食 8 小
5、时 常规皮肤准备长期医嘱： 小儿外科护理常规 一级护理 术后禁食 6小时后半流质 止血剂 静脉补液临时医嘱 今日全麻下行鞘状突高位结扎术 术前针肌肉注射临时医嘱： 今日出院主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备、安全教育 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血 协助病人家属对病人手术野清洁 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 提醒患者术前禁食、水 观察患儿情况 术后心理与生活护理 全麻术后护理 心电监护 静脉穿刺置管，术前肌肉注射 指导家长如何办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否） 院感名称： 2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天3.延长住院时间原因： 4.退径（是/否） 退径原因： 5.其他特殊事项及原因：
