1、扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记 录 手 册姓名：_性别：_ 年龄：_住址：_市_县（市、区）_乡_村电话：_四川省疾控中心2017 年制随访表说明：1本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随 访服务时由医生填写。表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“”。编号填写：第一段为 4 位数字， 为身份证号前 4 位数；第二段 为 6 位数字， 为身份证号后 6位数。2询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困 难。根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状， 选填相对应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重
2、度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量10ml。中痰量：昼夜咯痰量 1050ml。多痰：昼夜咯痰量50ml。3询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。吸烟史为跳问，若第 1题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃 烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有 额外的活 动、运 动。4每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。若有多次实验室检查结果，记录 在随访表
3、中。5询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。服药：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同 药 物有不同的不良反应，在随 访表格中填写相应序号。（1）2受体激动剂 吸人激素：常 见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反应：无 头痛心悸手抖 感染其他。（2）抗胆碱药：常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅 铵、氧托嗅铵。该类药物常见不良反应：无 口干便秘真菌感染其他。（3）茶碱类：常见药品名称有氨茶
4、碱、二 羟丙茶碱，茶碱 缓释 片。该类药物常见不良反应：无 恶心呕吐心悸失眠其他。（4）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。该类药物常见不良反应：无 消化道溃疡感染血糖异常 血压升高骨质疏松其他。（5）祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈 创甘油醚、乙 酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。该类药物常见不良反应：无 过敏恶心呕吐其他。（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂 量、用法、不良反 应。6询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过 院及因本病住院的次数。7随访情况分类：若本次随访 ，患者 综合情况较好、CAT 评分上次评分，或
5、评分20 分，则患者情况稳定视为“满意” 。若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论CAT 评分为多少），及出现药 物不良反应，或 CAT 评分已达 20 分以上（严重或非常严重），均视为“不满意” ，预约 2 周后进行再次随访，若 2 周后随访结 果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。8随访指导记录：随访医生给 予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价 为“ 满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为“不满意” 的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用
6、其他药物，若情况 严重无法进一步处理，建议立即转诊 ，寻求更专业、规范的治疗。9转诊：如果转诊要写明转诊 的医疗机构及科室类别，如 xx 市人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。10下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随 访日期，并告知患者。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（_年度）姓名： 编号：确诊信息表（仅第一次填写）肺功能 FEV1/FVC 值： % FEV1%预计值： %诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否 是 （本题回答“否” ，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：20 岁3、吸烟量：20 支
7、/天 20-40 支/天 40 支/天4、戒烟：是 否其他说明随访表随访 1 随访 2 随访 3随访日期随访方式 1.面 访 2.网 络 、电话 1.面 访 2.网 络 、电话 1.面 访 2.网 络 、电话咳嗽 1.无咳嗽 2.轻 度 3.中度 4.重度 1.无咳嗽 2.轻 度 3.中度 4.重度 1.无咳嗽 2.轻 度 3.中度 4.重度咳痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰症状呼吸困难1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态
8、下感气短1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态 下感气短1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态 下感气短查体 随访肺功能检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查是否戒烟（只填一次） （如果前述 “确诊信息表 ”中回答 “不吸烟 ”或 “已戒烟 ”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？
9、 否 是日常生活是否烧柴 否 是 否 是 否 是生活方式是否有呼吸锻炼（多选） 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸次数 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2爱体激动剂 +吸入激素药品名： 剂量次数 /日 药物不良反应抗胆碱药药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应茶碱类药品名 剂量 次数 /日 药物不良反应口服激素类药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应祛痰药药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应其他药物药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应用药情况服药依从性 1.规律 2.间
10、3.不服药 1.规律 2.间 3.不服药 1.规律 2.间 3.不服药过去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次此次随访情况分类 满 意 不 满 意， 2周后再次随 访 满 意 不 满 意， 2周后再次随 访 满 意 不 满 意， 2周后再次随 访随访指导记录原因机构及科别转诊转 诊 后 预 约 随 访 时 间下次随访时间随访医生签名我一直咳嗽 我有很多很多痰 我有很重的胸闷的感觉 当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来 我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响 因为我有慢阻肺，我所以从来没有外
11、出过 因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好 我一点精力都没有5 5 5 5 5 5 5 54 4 4 4 4 4 4 43 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0得分：_分 得分评价：_填表医生：_得分：_分 得分评价：_填表医生：_得分：_分 得分评价：_填表医生：_慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_年度）本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完成本问卷，完成过程中不要
12、询问其他人，并完成以下8道问题。我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷的感觉 当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛 评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarely），2分为很少（a little）,3分为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（allof thelime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值30为“非常严重”；20分值30为“严重”；10分值20为“中等”；分值10分为“病情轻微”。随访1随访2随访3慢性阻塞性
13、肺疾病（COPD）患者随访表（_年度）姓名： 编号：确诊信息表（仅第一次填写）肺功能 FEV1/FVC 值： % FEV1%预计值： %诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否 是 （本题回答“否” ，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：20 岁3、吸烟量：20 支/天 20-40 支/天 40 支/天4、戒烟：是 否其他说明随访表随访 1 随访 2 随访 3随访日期随访方式 1.面 访 2.网 络 、电话 1.面 访 2.网 络 、电话 1.面 访 2.网 络 、电话咳嗽 1.无咳嗽 2.轻 度 3.中度 4.重度 1.无咳嗽 2.轻 度 3.中度 4.重度 1.无咳嗽 2.轻
14、 度 3.中度 4.重度咳痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰 1.无痰 2.少痰 3.中量痰 4.多痰症状呼吸困难1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态 下感气短1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态 下感气短1.剧 烈运 动时 感气短2.快步走或上楼 时 感气短3.平地正常行走感气短4.日常活 动 感气短5.静息状 态 下感气短查体 随访肺功能检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期：
15、年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查FEV1/FCV： % FEV1 %检查日期： 年 月 日无条件检查是否戒烟（只填一次） （如果前述 “确诊信息表 ”中回答 “不吸烟 ”或 “已戒烟 ”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？ 否 是日常生活是否烧柴 否 是 否 是 否 是生活方式是否有呼吸锻炼（多选） 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸 1.无 2.呼吸操 3.缩 唇呼吸4.腹式呼吸次数 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2爱体激动剂 +吸入激素药品名： 剂量次数 /日 药物不
16、良反应抗胆碱药药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应茶碱类药品名 剂量 次数 /日 药物不良反应口服激素类药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应祛痰药药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应其他药物药品名： 剂量 次数 /日 药物不良反应用药情况服药依从性 1.规律 2.间 3.不服药 1.规律 2.间 3.不服药 1.规律 2.间 3.不服药过去一年是否因本病住院1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次1.否 是2.住院次数 1次 2次 2次此次随访情况分类 满 意 不 满 意， 2周后再次随 访 满 意 不 满 意， 2周后再次随 访 满 意 不
17、 满 意， 2周后再次随 访随访指导记录原因机构及科别转诊转 诊 后 预 约 随 访 时 间下次随访时间随访医生签名我一直咳嗽 我有很多很多痰 我有很重的胸闷的感觉 当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来 我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响 因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过 因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好 我一点精力都没有5 5 5 5 5 5 5 54 4 4 4 4 4 4 43 3 3 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_年度）本问卷可以帮助你和你的主
18、治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷的感觉 当我爬坡或爬一屋楼时，我并 不感到喘不过气来 我在家里的任何劳动都不受慢 阻肺的影响 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛 评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarely），2分为很少（a little）,3分为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（allof thelime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值30为“非常严重”；20分值30为“严重”；10分值20为“中等”；分值10分为“病情轻微”。得分：_分 得分评价：_填表医生：_得分：_分 得分评价：_填表医生：_得分：_分 得分评价：_填表医生：_随访1随访2随访3
