1、中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病1，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一2。PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的 PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 PE 的绝大多数，通常所称的 P
2、E 即指 PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT 的合并症。由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性 PE，非血栓性 PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对 PE 的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。20
3、10 年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”3，对规范我国急性 PE 的诊断流程和治疗策略，提高我国急性 PE 的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的 5 年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在 PE 患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在 2010 年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性 PE 诊断和治疗指南4 ，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我
4、国 2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者 PE的治疗给出正式推荐，旨在为 PE 的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I 类：指那些已证实和( 或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a 类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合
5、理的。b 类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或) 无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性 PE 是 VTE 最严重的临床表现，多数情况下 PE 继发于 DVT，现有的流行病学多将 VTE 作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10 万人5,6 。PE 可以没有症状，有
6、时偶然发现才得以确诊，甚至某些 PE 患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的 PE 流行病学资料。根据流行病学模型估计6，2004 年总人口为 4.544 亿的欧盟 6 国，与 PE 有关的死亡超过 317,000 例。其中，突发致命性 PE 占 34，其中死前未能确诊的占 59，仅有 7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE 的发生风险与年龄增加相关，40 岁以上人群，每增龄 10 岁 PE 增加约 1 倍。我国肺栓塞防治项目对 1997 年2008 年全国 60 多家三甲医院的 PE 患者进行了登记注册研究，在 16,792,182 例住院患者中共有18,206 例确诊为 PE，发生率为
7、 0.1%7。二、易患因素VTE 的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与环境因素（多为暂时性因素） 。6 周到 3 个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发 VTE，但在缺少任何已知危险因素的情况下，PE 也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是 VTE 的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是 VTE 公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE 作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3
8、月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者 VTE 风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE 的风险，尤其妊娠初期 3 个月；感染是住院期间 VTE 的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加 VTE 风险。常见易患因素见表 14。表 1 静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素（OR10）下肢骨折3 个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3 月内发生过心肌梗死既往 VTE脊髓损伤中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或 H
9、IV 感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR2）卧床3 天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR= odds ratio，相对危险度三、自然病程PE/VTE 患者 30 天全因死亡率为 9-11，3 个月全因死亡率为 8.6-178,9。VTE 存在复发的风险。VTE 早期复发的累计比例 2 周时为 2.0，3个月时为 6.4，6 个月时为 810,11。复发率在前 2 周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素11,12。 VTE晚
10、期复发（6 个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例 1 年时达 13，5 年时达 23，10 年时达 3011。有 VTE 复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的 VTE 较有暂时性危险因素的 VTE 更易复发。抗凝治疗期间或停药后 D二聚体水平升高者复发风险增高。四、病理生理急性 PE 导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是 PE 死亡的主要原因。1. 血流动力学改变：PE 可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少 25%30% 时肺动脉平均压轻度升高，肺血
11、管床面积减少 30%40%时肺动脉平均压可达 30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40% 50%时肺动脉平均压可达 40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少 50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。PE 时血栓素 A2 等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2. 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过 Frank-Starling 机制影响了右心室的收缩性，右心室收缩时间延长；神经体液激活导致变力和变时刺激。上述代偿
12、机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生 40mmHg 以上的压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功能不全。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3. 心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4. 呼吸功能： PE 时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结
13、果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3 的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。五、临床表现PE 缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1. 症状：PE 的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊 PE。胸痛是 PE 常见症状，多因远端PE 引起的胸膜刺激所致。中央型 PE 胸痛可表现为典型的心
14、绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型 PE 急剧而严重，而在小的外周型 PE 通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是 PE 的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24h 内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性 PE 的唯一或首发症状。PE 也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过 20次/分)、心率加快( 超过
15、 90 次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型 PE 和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性 PE 致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。对 1880 例 PE 患者临床表现进行分析13，上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%） 、胸膜性胸痛（39%） 、咳嗽（23
16、%） 、胸骨后胸痛（15%） 、发热（10% ） 、咯血（8% ） 、晕厥（6%） 、单侧肢体疼痛（6%） 、单侧肢体肿胀（24% ） 。六、实验室检查1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但 多达 40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2. 血浆 D 二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D二聚体的水平升高。D 二聚体检测的阴性预测价值很高，正常 D 二聚体水平往往可以排除急性 PE 或 DV
17、T。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以 D 二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性 PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。有多种方法用于 D 二聚体检测，定量 ELISA 或者 ELISA 衍生方法的诊断敏感度达 95以上，为高敏检测法；定量乳胶法检测和全血凝集法检测的诊断敏感度65 岁 1 1临床概率三分类法低 0-3 0-1中 4-10 2-4高 11 5两分类法PE 可能性小 0-5 0-2PE 可能 6 32初始危险分层 对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 1）以评估 PE 的早期死亡风险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，休克或者持续低血压是指收缩压80 岁）男性 +10 分 -肿瘤 +30 分 1 分
