1、*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*第 1 页姓 名：* 性 别：女年 龄：72 岁 民 族：汉族住 址：* 婚 姻：已婚出生日期：1945-03 证件号码： *工作单位：暂无 职 业：农民详细地址：* 联系电话：-联 系 人：* 关 系：配偶入院日期：2017-10-5 病历完成日期：2017-10-11病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：反酸、烧心 1年伴吞咽困难 1月现病史：近 1年来经常于饭后 1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性
2、食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。月经史：初潮年龄：15 岁，行经天数：4-6 天，间隔天数：28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。46 岁闭经。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格
3、检查 T：36.6 P：78 次/分 R：18 次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*第 2 页反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动
4、两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，
5、未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*10 12/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*10 9/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：反流性食管炎住院医师：*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*第 3 页2017-10-5 11：00 首次病程记录 患者*，女，72 岁，以“反酸、烧心 1年伴吞咽困难 1月
6、”为主诉入院。近 1年来经常于饭后 1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。入院查体：T：36.6 P：78 次/分 R：18 次/分 BP：130/80mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊
7、区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。入院诊断：反流性食管炎。诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。2：辅助检查：血常规：RBC:4.17*10 12/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*10 9/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，
8、心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸分泌，控制症状等支持对症治疗。 住院医师： 2017-10-6 08:20 今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。 主治医师: 2017-10-8 09:30今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心
9、肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。 住院医师:2017-10-10 09:00今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.6,血压 120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日嘱患者注意休息,今日治疗同前。 住院医师:2017-10-11 08:30今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,
10、避免过量活动,已给予办理出院。*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*第 4 页住院医师：出院记录姓名：* 入院日期：2017-10-5性别：女 出院日期：2017-10-11年龄：72 岁 住院天数： 6 天入院情况：患者*，女，72 岁，以“反酸、烧心 1年伴吞咽困难 1月”为主诉入院。近 1年来经常于饭后 1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。血常规：RBC:4.17*10 12/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*10 9/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断: 反流性食管炎诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。出院诊断：反流性食管炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2.清淡饮食；3.预防感冒；4.不适随诊。 住院医师：
