1、 娄底市母婴保健技术服务执业许可 申请审批表 申请单位： （章） 法定代表人 ： （签名） 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫 生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表 1 申请技术服务项目：在内用划“”方式填报。 4、附表 2 隶属关系：在内用划“”方式填报，只能填一个。 所有制形式：在内用划“”方式填报，只能填一个。 服务对象：在内用划“”方式填报，只能填一个。 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有
2、法人地位的主管单位的法人代表人姓名。 5、附表 3 在内用划“”方式填报。 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二 级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 6、附表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。 7、附表 5 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表 1 母婴保健技术服务执业许可申请项目 机构名称 （公章） 单位地址 申请技术 服务项目 婚前医学检查 结扎手术 终止妊娠手术 助产技
3、术 提 交 资 料 目 录 1、医疗机构执业许可证副本及复印件 2、母婴保健技术服务执业许可证正、副本 3、专业技术人员医师资格证书、执业证书、母婴保健技术考核合格证、母婴保健技术服务培训合格证 4、换发母婴保健技术考核合格证书花名册 5、 6、 7、 附表 2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 医疗机构执业许可证登记号： 所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 隶属关系： 中央 省 地市 县市区 乡镇办 村 其他 主管单位名称： 服务对象： 社会 内部 境外人员 社会 +境外人员 机构地址： 电话： 传真： 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女
4、 主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式： 社区 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数： 张 业务房屋面积： 平方米 备注 附表 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 01.07 其他 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 02
5、.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 02.06 儿童康复 02.07 其他 03. 婚检专科 03.01 男性婚检 03.02 女性婚检 04 妇产科 04.01 妇科 04.02 产科 04.03 计划生育 04.04 内分泌 04.05 生殖健康 04.06 其他 05 儿科 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13
6、其它 06. 内科 07. 外科 08. 眼科 09. 耳鼻咽 喉科 10. 口腔科 11. 皮肤科 12. 精神科 13. 传染科 14. 麻醉科 (手术室 ) 15. 医学检验科 15.01 常规检验 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 15.04 临床免疫 15.05 遗传检验：细胞检验分子检验 15.06 其它 16. 病理科 17. 医学影像科 17.01 X 线诊断专业 17.02 超声诊断专业 17.03 心电诊断专业 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 17.05 神经肌肉电图专业 17.06 其它 18. 中医科 19. 其它 附表 4 人 员 情 况 职工总数 ：
7、 （人） 其中卫生技术人员数： （人） 行政后勤人员数： （人） 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 附表 5 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请技术服务项目名称： 仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量 注：栏目不够请另附页 附表 6 核准审批登记事项 医疗机构名称： 所有制形式： 医疗执业许可证登记号： 法定代表人姓名： 单位电话： 邮编： 技术服务申请项目： 核准技术服务申请项目： 审查人员意见： 年 月 日 主管领导意见： （公章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可证登记号 : 有效期自 年 月 日至 年 月 日 发证日期 年 月 日 领证人签名：
