1、1冠脉 CTA 检查前准备、检查方法及 注意事项一 病人心率的准备病人的准备对 CT 心脏成像的成败至关重要，我们建议在进行扫描之前应确保病人做如下准备： 嘱病人扫描前 4 小时禁食，扫描前 12 小时内不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而避免引起心率上升； 病人应提前至少半小时到达检查室，静坐以稳定心率； 对于心率过快的病人可给与-受体阻滞剂降低心率，最好降至 65 次以下。对于心率较低且相对稳定的病人，可在冠脉造影扫描开始前 1-2 分钟予以舌下含服硝酸甘油使冠脉扩张，从而达到最好的检查效果；（关于药物的应用仅供参考，具体使用应咨询心脏专科医师）（1）药物倍他乐克（2）用法HR HR
2、 60 bpm 50 mg 口服HR 70 按 1mg/kg 体重给药给药后每隔 15 分钟测心率一次，待心率降至理想范围上检查床进行扫描（3 ）倍他乐克禁忌症1 支气管哮喘 2 低血压 （收缩压低于 100mm Hg）3 二度以上房室传导阻滞 4 心衰病人对于心率波动较大的病人，应给与吸纯氧，流量为 2-4L/分钟。二 对比剂的准备:对比剂的选择和准备将直接影响冠脉造影的效果，正确选择对比剂类型和注射方式是确保冠脉造影成功的又一重要因素。 对比剂的选择：目前常用的 CT 对比剂浓度为 350mgI/ml，370mgI/ml 对比剂的用量：100ml 造影剂 1/2-2/3 造影剂量的盐水 对
3、比剂的注射速率：由于扫描时间的较短（5-8 秒），使我们有机会使用较高的注射速率以增强对比剂的团注效果，通常使用 5ml/sec.；也可以根据病人的体重，以 1.0-1.2ml/kg 体重计算造影剂用量，按照把造影剂在 12-13 秒内注入体内来计算注射流率 静脉穿刺针与穿刺位置：由于注射速率相对较高，强烈建议采用 18G 的静脉留置针（套管针）替代传统的头皮针，实践证明即使是在 3ml/s 和 4ml/s 的注射速率下静脉留置针也比头皮针明显减少对比剂外漏的风险。对于静脉穿刺位置，建议首选右侧肘正中静脉，而不要在手背或前臂的浅静脉上进行穿刺； 注射用针筒：使用双桶注射针筒。其中一支针筒装造影
4、剂，另一只装生理盐水。注射时先注射造影剂然后注射盐水。这样做一方面可以减少造影剂的用量，其次通过生理盐水的冲刷可以降低上腔静脉和右心室由于高浓度造影剂残留而造成的伪影，影响对右冠脉的观察。 对比剂注射反应的告知：应事先对病人讲解在对比剂注射过程中的一些正常反应，由于注射速率的提高，发热感可能会比在低流速时强烈得多。2三 扫描前的准备: 在开始扫描前，应细致的做好每一项准备工作，一些小细节的忽略，如呼吸训练或心电监护仪电极的位置等往往导致功败垂成 病人的摆位：病人的体位为脚先进，且应除去紧身内衣，使病人处于较舒适的状态，同时也可避免内衣对电极的摩擦；由于整个检查过程可能较长，应为病人盖上薄毯；
5、心电监护仪电极的放置：确保电极与皮肤的连接处的导电胶没有失效（如变干燥），病人放置电极处的皮肤应保持清洁、干燥；在放置电极之前，应让病人将双臂举至头上，即处于扫描时的位置，然后再按图 1 所示粘贴电极，否则电极会因为手臂移动时牵拉皮肤导致电极移位，从而造成心电信号的降低或减弱。心电监护仪默认显示的为II 导联的信号，有时 II 导联的信号可能会较弱，这时可以调整监护仪的设置，改用 I导联或 III 导联的信号。避开疤痕，毛发及肌肉组织，以免影响心电信号。图 1. 三个电极按监护仪上的颜色指示分别置于两侧锁骨下和肋弓下，注意勿将电极放置于骨头上，这会导致电信号减弱 呼吸训练：在连接好导联电极后，
6、病人的心电图会显示出来，这时应对病人进行屏气训练，通常为吸气后屏气，虽然冠脉的扫描时间为 5-8 秒左右，但为了获得稳定的心律，我们建议在病人屏气后 5-6 秒种再开始扫描，这样病人的实际屏气时间为 13 秒左右，因此在进行呼吸训练时要对病人进行超过 15 秒的屏气训练，在病人屏气时注意观察病人的心率变化，如病人的心率变化在 10 秒内超过 5 次，可给病人进行吸纯氧（2-4L/min. ），同时反复进行几次这样的训练，看是否这种波动会得到改善，如果仍然不能解决问题，则需要手动设定病人的心率（见后面所述）； 1 目的：使冠脉扫描处于心率最稳定时间段内完成，避免由于心率波动和呼吸运动影响图像的质
7、量，降低扫描及诊断的成功率。2 方法：结合呼吸计时指示灯及心电仪观察屏气后心率的变化第一步：明确指令 “吸口气，憋住”嘱病人吸气至舒适状态，不必过度吸气，以免失去屏气过程的稳定性，待其胸廓稳定，嘱其屏住呼吸，此时按下倒计时指示灯，并观察心电仪上心率的变化第二步：需观察屏气后心率由上下波动到稳定下来所需要的时间（在扫描时要避开这段时间）第三步：重复训练多次，让病人熟悉呼吸状态，同时掌握患者心率随屏气变化的规33 注意事项：a 呼吸指令明确并保持前后一致性；b 嘱病人每次屏气时呼吸幅度保持一致；c 每次屏气时间要超出实际扫描所需要的时间一般需要 15 秒以上（避免真正扫描时病人不能保证扫描全程屏住
8、气）。四 扫描一旦要开始进行扫描，应尽可能保证操作过程的流畅，以便减少病人在扫描床上的等候时间 ，从而避免病人因焦虑或紧张而引起心率的上升或波动； 扫描程序：如下所示，其中非门控低剂量螺旋扫描（不增强）的目的为冠脉造影扫描和测定峰值时间的同层动态扫描提供断面定位，如果有经验的操作人员可以不做；钙化积分扫描也是一个可选程序；我们不赞成用对比剂跟踪技术（SmartPrep）替代峰值时间测量程序（Timing Bolus ），虽然对比剂跟踪技术可以节省少量对比剂，但是由于不能观察到完整的时间密度曲线，很难准确地在团注的峰值区间内触发扫描，特别是在冠脉扫描时对比剂的注射速率快，而对比剂总量相对少，其峰
9、值的平台期相对较短，就更容易错过冠脉的最佳强化期。而峰值时间测量程序可以显示完整的时间密度曲线，不但能提供准确的峰值时间，帮助我们决定增强的延迟时间，同时在进行测定峰值时间时以相同的注射速率预注射 15-20ml 对比剂，可以让病人体会注射对比剂时的感觉，从而减少在真正开始进行冠脉造影时病人的紧张感。非门控低剂量螺旋扫描（选做)： Scan Type Helical Rotation Time - 0.5 secs Start Location 主动脉弓 End Location 心尖 Interval 5mm Thickness 5mm SFOV Large DFOV 25cm KVp 12
10、0 MA 80冠脉钙化积分扫描（Smartscore ）（选作）： Scan Type Cine ISD 1.0 Reconstruction Segment Recon Type - Standard Trigger Delay 70% Images per R-R Interval - 1 Rotation Time 0.5secs Start Location 气管隆突下 1 厘米 End Location 心尖部 Interval 2.5mm Thickness 2.5mm SFOV Large4 DFOV 25 cm (固定值，不要调整 ) kVp 120 mA 300 /430/4
11、50峰值时间测量扫描（Timing Bolus): Scan Type Axial Monitor Location 主动脉根部冠脉左主干开口处 (见图 2) Rotation Time - 0.5sec Interval 0 Thickness 5mm Prep delay 8 sec Inter scan delay 1.5 SFOV Large DFOV 25 kV 120 mA 40 Number of slices 14 Contrast amount 20ccs Injection rate 5 cc/sec 图 2. 在主动脉根部左冠起始部位测量峰值时间冠脉造影扫描程序： Sca
12、n Type Cardiac Helical Acquisition mode 根据病人的心率选择适当的采集方式，详见表 1 Rotation Time 0.35s Start Location 基于定位像或平扫图像 End Location 基于定位像或平扫图像 Slice Thickness 0.625 mm Slice Interval 0.625mm SFOV Cardiac Large （50 ）/small(32)/medium(36)LMA 5 DFOV 25cm (也可适当调整以适合心脏大小) Pitch 系统根据病人心率自动设定，其匹配关系见表 1 kVp 120 mA 可根
13、据病人的情况设定，也可以采用 ECG 自动调节毫安（ECG Modulation ），其推荐参数见表 2 对比剂用量、注射速率和延迟时间相关部分所述表 1. 心率与后门控采集方式及螺距比的关系表 2. ECG 自动调节毫安推荐值，其 Full Range 默认值为 65%-85%，也可根据需要调整心率小于 65bpm 时建议设定 70-80%。心率大于 65bpm 时建议设定 40-80% 延迟时间的确定：通过同层动态扫描可以获得升主动脉根部冠状动脉主干部位的时间密度曲线，如图 3 所示，我们可以得到对比剂在该部位的峰值时间。由于大剂量注射造影剂峰值时间会相应后延，同时为了给冠脉远端造影剂充盈
14、，我们需要在此峰值时间上再加 4-6 秒经验值作为启动正式扫描的延迟时间。有时候由于心脏搏动的影响或病人屏气不好，可能会导致升主动脉根部的时间密度曲线不规则甚至无法正常显示，这时我们也可以改测量同一平面的降主动脉的时间密度曲线，由于降主动脉的位置比较固定，不易受心脏搏动和呼吸的影响，通常都可以获得良好的时间密度曲线，我们只需将该位置的峰值时间减去大约 1-2 秒既为升主动脉根部的峰值时间；HR Range Gantry Speed Acquisition Mode Pitch30-40 BPM 0.35 Snapshot Segment (SSEG) 0.1641-49 BPM 0.35 Sn
15、apshot Segment (SSEG) 0.1850-57 BPM 0.35 Snapshot Segment (SSEG) 0.2058-65 BPM 0.35 Snapshot Segment (SSEG) 0.2266-74 BPM 0.35 Snapshot Segment (SSEG) 0.2475-85 BPM 0.35 Snapshot Burst (SSB) 0.2086-95 BPM 0.35 Snapshot Burst (SSB) 0.2296-113 BPM 0.35 Snapshot Burst (SSB) 0.24114+ BPM 0.35 Snapshot B
16、urst (SSB+) 0.20Patient Size Minimum mA Value Maximum mA ValueSmall 100 mA 450 mAAverage 250 mA 550 mALarge 400 mA 750 mA6图 3. 峰值时间的确定及延迟时间的计算峰值时间 1. 7 个点 X 2 = 14（每个点代表一次曝光，每次曝光间隔 2 秒，故乘以 2）2. 14 + 8 = 22 秒（8 为扫描前迟时间）3. 22 +4 = 26 秒延迟时间 7 心率覆盖模式（Override）：有时候，病人在屏气前和屏气后，心率可能会有较大差别（10 次），而系统会将屏气前或扫描
17、启动前的心率作为后门控的处理依据，而病人在启动扫描后的实际心率可能与此差距较大，从而产生了配位不准，图像质量不佳，这时，可以通过呼吸训练时的观察，手动设置一个病人在启动扫描后可能的心率，对这种心率变动进行改善（见图 4），此种方法称为心率覆盖。图 4. 心率覆盖（Override） 后门控模式的选择（Snapshot）：根据不同的心率范围，可选择适当的后门控方式，见表 1 需注意的是随着重建扇区的增加，对心率的稳定性的要求也随之增加。五 扫描后的处理:作为一种特殊的螺旋扫描方法，后门控与前门控不同的是它是一种连续采集，因此可以使我们在扫描后对原始数据进行挑选和处理以获得更好的图像质量 多期相重
18、建：在扫描时，扫描程序默认的后门控重建期相为 75%，但扫描本身是一个连续采集过程，所有期相的图像均可以重建出来，因此在扫描结束后，可以在原始数据后重建菜单中（RetroRecon) ，将从 0%-99% 的期相的图像全部重建出来（见图 5），但这样可能图像会达到 10000 幅以上，所以通常可以按从 5% -95%间隔 10% 进行重建，可以对各个期相的图像进行观察，也可以通过电影回放来观察心脏的运动状态；根据实践经验，约 50% 的右冠和 10%左右的左冠在 45% 左右的期相显示较好，而且心率越快，这种趋势会越明显，因此，为了充分选择理想的期相显示冠脉，也可以按下述方法进行重建：35%-
19、50%和 65-80%间隔 5%重建，这样既不会有太多图像，也能保证图像质量。图 5. 多期相重建77 77 65On8六 心脏检查禁忌症1 有明显心律不齐、瓣膜关闭不全等严重心律不齐2 放置双腔心脏起搏器3 造影剂过敏等特殊情况心脏冠脉检查技术一 RR 间期及相位ECG waveform: 1 = RR interval, 2 = R-peak 75% default, 3 = reconstruction windowSystole, cardiac contraction, is from R-peak to T-wave.Diastole, cardiac relaxation, is
20、 from T-wave to R-peak.二 心脏冠脉扫描技术及比较包括前门控（前瞻性）和后门控（回顾性）两种；9三 后门控扫描技术是心电门控下小螺距的螺旋扫描，螺距大小决定于患者的心率并随机架转速变化而改变。可扫描心率范围为 30-200bpm后门控扫描根据心率不同可以选择三种扫描方式：SnapShot Segment（单扇区）/ SnapShot SegmentBurst （双扇区）/SnapShot SegmentBurst Plus（四扇区）SnapShot Segment-适用于心率 75bpm 以下SnapShot SegmentBurst-适用于心率在 75-113bpm 之
21、间SnapShot SegmentBurst Plus-适用于心率 114bpm 以上特点：在整个心动周期中，球管连续曝光，数据连续采集，通过回顾性重建可以获得全心动周期的数据。优点：可以利用扫描数据进行心功能分析。缺点：患者受线量大。1 SnapShot Segment：单扇区重建，利用一个心动周期的数据通过半扫描技术完成图像重建2 SnapShot SegmentBurst：双扇区重建，利用 2 个心动周期的数据完成心动周期同一个相位的图像重建。图像重建受心率波动影响大。103 SnapShot SegmentBurst Plus：四扇区重建，利用 4 个心动周期的数据完成心动周期同一个相位的图像重建。对心率的稳定性要求高。4 后门控扫描的心率替代(override)当患者屏气前后心率变化超过10次时采用的方法，在弹出界面心率输入区输入屏气后可能出现的最小心率值，保证用足够小的螺距进行采集，避免过快的采集速度使部分图像失去门控，无心率显示及无法对原始图像进行后重建。四 前门控扫描技术SnapShot Segment Pulse 适用于心率在 65bpm 以下，并且心率稳定，波动在 2-3 次以下的患者。
