1、解放军 105 医院临床学院教 案(2011/2012 学年第二学期)系 (部) 临床医学 课程名称 感染性心内膜炎 任课班级 2009 级 教师姓名 何传飞 - 2 -解放军临床学院教案首页授课时间：2012 年 5 月 教案完成时间：2012 年 05 月 授课名称 感染性心内膜炎 2009 级临床医学 授课时间 2012.5 学时 2授课教师 何传飞 专业技术职务 主治医师 教学班学生数 60教学目的及任务掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断方法、标准和治疗原则及方法；熟悉该病的病理过程和相关并发症；了解其病因和发病机理。教学内容、步骤及时间分配：l.简述什么是心内膜炎（5 分钟）2.了解
2、心内膜炎 的病因病理病生 （20 分钟）3.掌握心内膜炎的症状与体征及并发症 （30 分钟）4.了解心内膜炎的实验室检查 （25 分钟)5.掌握心内膜炎的诊断及治疗 （30 分钟）单 元 重 点 心内膜炎的症状与体征，诊断与治疗原则。本 单 元 难 点 心内膜炎的病因、病理、病生。教学方法及准备 讲述、启发相结合。了解学生已学课程，收集整理教学素材（图片、动画） ，制作 PPT 教学课件。所 用 教 材 内科学第 7 版 陆再英等主编，人民卫生出版社。参 考 资 料1. 实用内科学 第十一版 人民卫生出版社2.心脏病学 第二版 人民卫生出版社3 感染性心内膜炎诊治进展 中国医刊研室审阅意见（教
3、案续页）基本内容 注解（进展、辅 助- 3 -手段和时间分配）感染性心内膜炎Infective Endocarditis【定义】感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物特点：大小不等、形状不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。病程分类急性心内膜炎亚急性心内膜炎【特征】急性感染性心内膜炎中毒症状明显,病程进展迅速，数天至数周,引起瓣膜损害,感染迁移多见,病原菌主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌,中毒症状轻,病程数周至数月,感染迁移少见【 分类分类】自体瓣膜
4、心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎第一节 自体瓣膜心内膜炎【病因】病原微生物主要为链球菌(65%)和葡萄球菌（25%） 。【 发病机制发病机制 】一、亚急性（占一、亚急性（占 2/3）发病因素）发病因素（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为首先为 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 ，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病心血管疾病（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变（三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症（四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物 菌
5、血症发生频度、循环中细菌菌血症发生频度、循环中细菌数量；细菌粘附能力数量；细菌粘附能力二、急性二、急性机制不明，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。机制不明，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。- 4 -【病理】一、内膜感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活【临床表现】一、发热常见症状亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。急性者：呈暴发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。二、心脏杂音80%85%的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现【周围体征】多为非特异性 瘀点 指或趾甲下线状除血 奥斯勒（Osler）结节Ro
6、h 斑 詹韦（Janeway）损害【动脉栓塞】 脑栓塞 肺栓塞【感染的非特异症状】 脾大 急性者少见 贫血多见于亚急性者 杵状指（趾）【并发症】一、 心脏心脏 心衰心衰主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常 发生(75)，二尖瓣(50)和三尖瓣(19)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。 心肌脓肿心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破. 急性心肌梗死急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤； 化脓性心包炎化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者； 心肌炎心肌炎。- 9 -二、细菌性动脉瘤约占 35
7、，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周周血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。三、迁移性脓肿多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。四、神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。五、肾脏大多数患者有肾损害 肾动脉栓塞和肾梗死免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；肾脓肿不多见。【实验室检查】一、常规检查(一)尿
8、液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。(二)血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移急性者常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。二、免疫学检查高丙种球蛋白血症,循环中免疫复合物,类风湿因子试验阳性。血清补体降低,上述异常在感染治愈后消失。 三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达 95以上，其中 90以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者应在第一日间隔 1 小时采血 1 次，共 3
9、 次，如次日未见细菌生长，重复采血 3 次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停约 27 天后采血。急性患者应在人院 3小时内，每隔 1 小时 1 次共取 3 个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血 10- 10 -20ml 作需氧和厌氧菌培养，至少三周。四、x 线肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 CI扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。五、心电图：偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。六、超声心动图赘生物、瓣周
10、并发症【诊断】 临床表现，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。【鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性 亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的 Duke 诊断标准， 两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准 主要诊断标准：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 次要标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史；发
11、热，体温38C；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway 损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。【治疗】一、抗微生物药物治疗 早期应用，在连续送 35 次血培养后即可开始治疗； 充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和- 4 -革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微
12、生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。(一)经验治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者：萘呋西林2g，每 4 小时 1 次，静脉注射或滴注，加氨苄西林 2g，每 4 小时 1 次，静脉注射，或加庆大霉素，每日 160240mg，静脉注射.亚急性者：按常见的致病菌链球菌的用药方案青霉素为主 320 万400 万 U 静滴，每 46 小时 1 次或加庆大霉素，庆大霉素每日160240mg 静注。(二)已知致病微生物时的治疗1.对青霉素敏感的细菌：草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素 1200 万1800 万 Ud，分次静脉点滴，每 4 小时1 次；青霉素联合庆大霉素 lmgkg 静注
13、或肌注，每 8 小时 1 次；青霉素过敏时可选择头孢三嗪 2mgd 静脉注射，或万古霉索30mg(kgd)，分 2 次静滴(24 小时最大量不超过 2g);所有病例均至少用药 4 周。2.对青霉素耐药的链球菌(MIC0.1gml，c 5gm1)青霉素加庆大霉素，青霉素 1 800 万 Ud，分次静滴，每 4小时 1 次，用药 4 周，庆大霉素剂量同前，用药 2 周；万古霉素剂量同前，疗程 4 周3肠球菌心内膜炎青霉素加庆大霉素，青霉素 l 800 万3000 万 Ud，分次静滴，每 4 小时 1 次。庆大霉素用量同前，疗程 46 周；氨苄西林 12gd，分次静注，每 4 小时 1 次，庆大霉素
14、剂量同前，用药 46 周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg(kgd)，分 2 次静脉滴注，疗程 46 周。4金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)萘夫西林或苯唑西林均为 2g，每 4 小时 1 次，静脉注射或点滴，用药 46 周；治疗初始 35 天加用庆大霉素，剂量同前。青霉素过敏或无效者用头孢唑啉 2g 静注，每 8 小时 1 次，用药 46 周；治疗初始 35 天加用庆大霉素。如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索 46 周。5其他细菌用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗- 4 -程 46 周。革兰阴性
15、杆菌感染用氨苄西林 2g，每 4 小时 1 次，或哌拉西林 2g，每 4 小时 1 次。或头孢噻肟 2g，每 46 小时 1次，或头孢他定 2g，每 8 小时 1 次，静脉注射或滴注，加庆大霉素 160240mgd静脉滴注；环丙沙星 200mg，每 12 小时 1次，静脉点滴也可有效。6真菌感染用静脉滴注两性霉素 B，首日 lmg，之后每日递增 35mg，直至 2530mgd，总量 35g,应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶 100150mg(kgd)，每 6 小时 1 次，用药数月。在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代庆
16、大霉素，剂量为o4o6gd，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小二、外科治疗其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IE 的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。【预后】未治疗的急性患者几乎均在 4 周内死亡。亚急性者的自然史一般6 个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。近期和远期病死率仍较高。 【预防】有易患因素(人工瓣膜
17、置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌：阿莫西林 2.0g 术前小时口服。不能口服者氨苄西林 2.0g 术中 30 分钟肌注或静注。对青霉素过敏者，克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。高危患者(人工瓣、心内膜炎史，复杂发绀型先天性心脏病或体-肺循环分流术后 6 小时需重复应用抗生素半量。二、泌尿、生殖和消化道手术或操作- 4 -预防用药针对肠球菌：高危患者：氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林，青霉素过敏者万古霉素加庆大霉
18、素术前 30 分钟静注或肌注。术后不必重复用药中危患者(瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病)阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者万古霉素；术后不必重复。 小 结感染性心内膜炎是临床上一种严重威胁生命和健康的疾病。近些年该病的发病率不但没有降低反而有上升趋势。超声心动图和血培养是诊断 IE 的必不可少的手段。尽早、足量应用抗生素，清除病原微生物，减少并发症，降低死亡率，防止复发，改善预后复习思考题或作 业 题l.简述什么是心内膜炎？2.心内膜炎的症状与体征、并发症、诊断及治疗。- 4 -教 学 效 果与 分 析1时间分配合理，重点突出，层次分明，授课内容熟练，讲解生动明了，基本按照课前准备的内容进行。按时完成教学任务，2多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。3在实施过程中根据学生的反应，适当地复习了部分过去的相关知识，以利于连贯前后知识，加深印象，掌握新的内容。4授课时结合典型病例，吸引学生们得注意力，提高学生的兴趣，以加深理解。
