1、个案护理查房日期：2011-7-11地点：二楼护士办公室参加人员：主持人：护士长护士长：今天查房的内容是慢性阻塞性肺病（COPD） ，COPD 严重影响人们的正常工作，学习和生活，并给社会造成了极其沉重的经济负担。COPD 是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。在我国， COPD 患者的总人数约为 2700 万。由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。下面由王姣姣为大家讲解本病的有关知识。责任护士王姣姣：COPD 是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病，它是以不完全可逆的气流受限为特征的，病情较复杂。今天就重点为大家重点讲解 COPD
2、护理的有关方面的内容。内容：慢性阻塞性肺病（COPD）【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良效应。【病因和发病机制】1. 吸烟 烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破
3、坏弹力纤维，诱发肺气肿。2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。3. 空气污染 SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。4. 感染 原因和急性加重的原因：病毒( 流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶(1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。6. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一
4、氧化氮 (NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。7. 炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是 COPD 的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T 淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶 G、基质蛋白酶等 )引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。8. 其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。【临床表现】（一）症状1. 慢 性 咳 嗽 ： 通 常 为 首 发 症 状 。 初 起 咳 嗽 呈 间 歇 性 ， 早 晨 较 重 ， 以 后 早晚 或 整 日 均 有 咳 嗽 ， 但 夜 间 咳 嗽 并 不 显 著 。 少 数 病 例 咳 嗽 不 伴 咳 痰 。也
5、 有 部 分 病 例 虽 有 明 显 气 流 受 限 但 无 咳 嗽 症 状 。2 咳 痰 ： 咳 嗽 后 通 常 咳 少 量 黏 液 性 痰 ， 部 分 患 者 在 清 晨 较 多 ； 合 并 感染 时 痰 量 增 多 ， 常 有 脓 性 痰 。3. 气 短 或 呼 吸 困 难 ： 这 是 COPD 的 标 志 性 症 状 ， 是 使 患 者 焦 虑 不 安 的主 要 原 因 ， 早 期 仅 于 劳 力 时 出 现 ， 后 逐 渐 加 重 ， 以 致 日 常 活 动 甚 至 休 息时 也 感 气 短 。4. 喘 息 和 胸 闷 ： 不 是 COPD 的 特 异 性 症 状 。 部 分 患 者
6、 特 别 是 重 度 患 者有 喘 息 ； 胸 部 紧 闷 感 通 常 于 劳 力 后 发 生 ， 与 呼 吸 费 力 、 肋 间 肌 等 容 性收 缩 有 关 。 5. 全 身 性 症 状 ： 在 疾 病 的 临 床 过 程 中 ， 特 别 在 较 重 患 者 ， 可 能 会 发 生全 身 性 症 状 ， 如 体 重 下 降 、 食 欲 减 退 、 外 周 肌 肉 萎 缩 和 功 能 障 碍 、 精 神抑 郁 和 (或 )焦 虑 等 。 合 并 感 染 时 可 咳 血 痰 或 咯 血 。（ 二 ） 体 征 肺气肿征(桶状胸 ;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气
7、延长，干或湿性罗音 )。（ 三 ） 病程分期 急性加重期( 咳嗽咳痰喘息痰量) 、稳定期【治疗要点】（一）稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。 。1. 预防性用药：支气管舒张药-包括短期按需使用和长期规则使用。 2 受体激动剂 ：短效制剂（ 沙丁胺醇、特布他林） 、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗） 抗胆碱能药：异丙托溴铵 茶碱类：氨茶碱、多索茶碱 90% 。 2. 长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。3. 免疫治疗。 4. 慢阻肺的腹式呼吸锻炼。5. 戒烟，避免发病的高危因素。（二）急性加重期的治疗：1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。2.根据病情严重程度决定门
8、诊或住院治疗。3.支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。4.氧疗：低流量吸氧。5.抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。6.糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。7.并发症的处理。【护理诊断及医护合作性问题】1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2. 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3. 焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。4. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。5. 睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。6. 潜在并发症：窒息、慢性肺源性心脏病等。【计划与实施】1. 一
9、般护理 （1）休息 协助病人取舒适体位如作为或半坐位，以改善呼吸。 （2）饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，指导患者少量多餐。2. 病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状、体征和并发症情况等。3. 氧疗护理 遵医嘱予氧气吸入（13Lmin） ，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起 CO2 潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。4. 呼吸功能训练 腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。5. 健康指导：1. 疾病知识指导 使病人了解 COPD 的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防 COPD 的
10、重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。2. 心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。3. 饮食指导 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的
11、食物，如油煎食物、干果、坚果等。4. 康复锻炼 使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。5. 家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。 （2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。 （3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。【简要病史】现病史：患者沈海青，男，79 岁，因“纳少五天“ 入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，近一周来咳嗽气喘加剧，伴左侧胸骨后疼痛，无肩背部放射痛，未予重视及处理，近五天来食欲逐渐减退
12、，平时无嗳气、反酸，今至我院就诊，门诊拟“慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病“收入我科进一步诊治。本次患病以来，患者无呕血、黑便，无寒战、发热，无心悸、胸闷，食纳少，大便干，大便未解，小便稍红，睡眠好。既往史：既往体质差，“慢性阻塞性肺病 “20 余年，“脑梗“病史十余年，高血压病史多年（具体不详） ，最高血压 180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤、手术及血制品使用史，否认“肝炎、伤寒、结核“ 等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。查体：体格检查 T37，P84 次/分，R18 次/分，BP158/100mmHg ，神志清，推入病房，自主体位。口唇不绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气
13、管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。神经系统阴性。对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2. 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3. 疼痛 与癌细胞浸润或转移有关。4. 焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。5. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。6. 睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、
14、焦虑有关。7. 体液过多：水肿 与心功能衰竭有关。8. 有窒息的危险 与咳嗽、咳痰、咯血等有关。9. 潜在并发症：压疮 与长期卧床有关。10. 自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。11. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。（二）护理目标：1. 病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。2. 能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。3. 患者疼痛减轻。4. 焦虑情绪得到缓解。5. 能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。6. 主诉能够都到充足的休息。7. 患者水肿情况减轻。8. 患者呼吸道通畅。9. 患者住院期间未发生压疮。10. 患者能适应，家属能提供生活护理。11. 患者（家属）
15、能够叙述疾病的有关知识。（三）护理措施：1. 气体交换受损 （1） 活动与休息 给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。（2） 氧疗 遵医嘱予氧气吸入（13Lmin） ，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起 CO2 潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。（3） 呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2. 清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝
16、前咳嗽排痰，有利于睡眠。3. 疼痛 注意倾听患者对疼痛的叙说，评估疼痛的部位、性质和程度；减轻患者心理压力；分散患者的注意力减轻疼痛的感受强度；提供安静的环境，调整舒适的体位；必要时药物止痛等等。4. 焦虑 COPD 病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。5. 营养失调 因病人反复呼吸道感染
17、，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。（1） 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。（2） 避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。（3） 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。（4） 遵医嘱予静脉补充营养。6. 睡眠形态的紊乱 （1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。（2）鼓励病人说出失眠的原因。（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。7. 体液过多：水肿 尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在 1000ml 左右。8. 有窒息的危险 遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物 ;
18、鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。9. 潜在并发症：压疮 （1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。（2）评估患者受压部位的皮肤情况。（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。10. 自理能力的缺陷 做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。11. 知识的缺乏 评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。（四）护理评价： 1.病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。3.未评价。4.焦虑情绪得到缓解。5.患者合理饮食，营养状况稍改善。6.主诉睡眠差。7.患者水肿情况稍减轻。8.病人未发生窒息。9.患者未发生压疮。10.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。11.患者能简单叙述疾病的相关知识。【其他护理诊断】1.活动无耐力 与机体缺氧有关。2.有感染的危险 与痰液潴留有关。3.家庭应对无效：无能性 与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关。4.预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心，感到无望有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床导致局部循环障碍有关。6.潜在并发症：呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。【补充或提问】【护士长总结及提出指导意见】
