1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺） 、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 18 岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查） 。（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可初步诊断慢阻肺。建议转诊
2、到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。2 周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。3.建议高危人群每年至少进行 1 次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。高危人群包括：（1） 具有反复发生的呼吸道感染或 5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。 （2） 连续或累积吸烟 6 个月或以上者。 （3） 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。 （4） 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。（5） 儿童时期重度下呼吸道感染者。（6） 有 COPD 家族史者。（二）随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综
3、合评估，并在每次随访中重新进行评估。具体内容参考附件慢阻肺患者随访记录表 。1.病史采集。（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。1 年内慢阻肺急性加重史、1 年内因急性加重住院史。（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查。（1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率。（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮
4、肿、桶状胸、双肺呼吸音、双肺啰音等体征。3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目和推荐项目。（1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验） 、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测。（2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨 CT 检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6 分钟步行距离测定等。4.问卷评估。用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活质量进行评估，并记录评分。mMRC 呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）呼吸困难等级评分 呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略
5、描述0 分 只有在剧烈活动时才感到呼吸困难 费力才喘1 分 在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 走快会喘2 分 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 平路会喘3 分 在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 百米会喘4 分 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 稍动就喘慢阻肺评估测试（CAT）问卷1 我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我总是咳嗽2 我肺里一点痰都没有 0 1 2 3 4 5 我肺里有很多痰3 我一点也没有胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来 0 1 2 3 4
6、 5当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响 0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6 尽管我有肺病我还是有信 0 1 2 3 4 5 因为我有肺病对于外出我心外出 完全没有信心7 我睡得好 0 1 2 3 4 5 因为我有肺病我睡得不好8 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有以上各项得分加总，总分 6 分钟步行距离生命质量评估表（EQ5)(CH)5.慢阻肺综合评估。使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估。肺功能检查确诊慢阻肺气流受限程度分级分级 FEV1/预计值%GOLD 1 FEV180%预计值GOLD
7、2 50%FEV 180%预计值GOLD 3 30%FEV 150%预计值GOLD 4 FEV130%预计值慢阻肺综合评估吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%(C) (D)(A) (B)（三）分类干预根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：一级预防（高危人群） ，二级预防（临床前预防）和三级预防（临床规范诊治） ，对于符合高危人群的病例需要动态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊断慢阻肺并给予干预。已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳定期高风险、急性加重期，根据不同管理等级，建议制定以下的随访计划
8、：项目 一级管理 二级管理 急性加重期管理管理等级 稳定期低风险 稳定期高风险 急性加重期管理对象 慢阻肺稳定期 A+B组患者慢阻肺稳定期 C+D组患者慢阻肺急性加重患者（呼吸系统症状恶化导致需要改变药物治疗方案）建立健康档案 立即 立即 立即非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始药物治疗(确诊后) A组按需或酌情使用B组立即开始立即开始 立即开始随访周期 6个月一次 3个月一次 按需，稳定后或出院后 1个月，以后按稳定期分级管理随访肺功能 1年一次 6个月一次 按需，稳定后按稳定期分级管理随访症状 6个月一次 3个月一次 按需，稳定后或出院后 1个月，以后按稳定期分级管理2143一年内急性
9、加重历史0-1 次（未导致住院）2 或导致住院1 次气流受限GOLD分级CAT10 mMRC 0-1 CAT10 mMRC2 呼吸系统症状/生活质量评分随访急性加重史（包括住院史）6个月一次 3个月一次 稳定后按稳定期分级管理随访合并症 1年一次 1年一次 按需，稳定后按稳定期分级管理转诊 必要时 必要时 必要时1. 稳定期慢阻肺管理药物治疗（1） 对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。至少 6个月随访一次，1 年进行一次肺功能检查。（2） 对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。至少 3个月随访一次，6 个月进行一次肺
10、功能检查。（3） 慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。（4） 慢阻肺起始药物治疗管理首选方案 次选方案 替代方案A组 短效抗胆碱能药物（SAMA） （需要时） 或短效 2 受体激动剂(SABA)（需要时）长效抗胆碱能药物(LAMA) 或 长效 2受体激动剂(LABA) 或 短效抗胆碱能药物(SAMA)联合短效 2受体激动剂(SABA)茶碱B组 长效抗胆碱能药物(LABA) 或 长效 2 受体激动剂(LABA)长效抗胆碱能药物(LAMA)联合长效 2
11、 受体激动剂(LABA)短效 2受体激动剂(SABA) 和/或短效抗胆碱能药物(SAMA)茶碱C组 吸入糖皮质激素联合长效 2受体激动剂 (ICS+LABA) 或长效抗胆碱能药物(LAMA)长效抗胆碱能药物联合长效2 受体激动剂(LAMA+LABA) 或长效抗胆碱能药物(SAMA)联合磷酸二酯酶-4 抑制剂 或长效 2 受体激动剂(SABA)联合磷酸二酯酶-4 抑制剂短效 2受体激动剂 和/或短效抗胆碱能药物(SABA+/SAMA)茶碱D组 吸入糖皮质激素联合长效 2受体激动剂(ICS+LABA) 或/和长效抗胆碱能药物 (LAMA)吸入糖皮质激素联合长效 2受体激动剂(ICS+LABA)和长
12、效抗胆碱能药物(LAMA) 或吸入糖皮质激素联合长效 2受体激动剂(LAMA)和磷酸二酯酶-4 抑制剂 或长效抗胆碱能药(LAMA)物联合磷酸二酯酶-4 抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效 2受体激动剂(SABA) 和/或短效抗胆碱能药物(SAMA)茶碱非药物干预慢阻肺非药物治疗管理患者组 基本治疗 推荐 取决于当地情况A 组 戒烟（可包含药物治疗） 体力活动 流感疫苗肺炎疫苗B-D 组戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗、家庭氧疗、家庭无创机械通气体力活动流感疫苗肺炎疫苗2.慢阻肺急性加重期患者管理。慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物
13、治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量、使症状加重、肺功能恶化、住院病死率增加、医疗费用增加，因此社区全科医生需注意识别慢阻肺急性加重期患者。（1）慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效 2-受体激动剂或联合应用吸入短效 2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。（2）较严重的病例可给予较大剂量雾化吸入激素治疗，并加用抗菌药物。（3）若经过初步治疗病情得以控制，可于病情稳定后
14、1 个月随访。3.转诊指征。1)社区转上级医院：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要考虑转诊到上级医院就诊或住院治疗：（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿） ；（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常） ；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄；（7）诊断不明确；（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。2）上级医院转回社区（其中之一就可以）：（1） 稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访。（2） 急性加重的预防。（3） 需要家庭氧疗与无创机械通气病人。 （4） 适宜留在一级医院者：无合并脏器衰竭的
15、AECOPD 患者；年龄小于65 岁。 （5） 肺功能轻中度受损，每年急性加重次数少于 2 次。3）远程会诊：会诊医师：三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家。会诊对象：COPD 相关的急重症、疑难病例。会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。评估患者是否正确掌握吸入药物装置的使用，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）年度评估对稳定期慢阻肺患者，每年进行 1 次较全面的健康评估。具体内容参照附件慢阻肺患者年度评估记录表 。（五）慢阻肺姑息治疗和临终关怀慢阻肺的疾病特点就是
16、患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。基层医疗卫生机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提供情绪和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有
17、呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。三、服务流程四、服务要求（一）慢阻肺患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢阻肺患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013） 对慢阻肺患者进行健康管理。（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（五）每次提供服务后及时将
18、相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）慢阻肺患者健康管理率=年内已管理慢阻肺患者人数/年内辖区内慢阻肺患者总人数100。注：辖区慢阻肺患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人慢阻肺患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期慢阻肺患病率指标） 。（二）慢阻肺患者规范管理率=按照规范要求进行慢阻肺患者管理的人数/年内管理慢阻肺患者人数100。（三）肺功能检查率=年内肺功能检查人数/年内基层医疗机构门诊就诊人数100。六、附件慢阻肺患者随访记录表慢阻肺患者年度评估记录表附件一个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的
19、性别 出生日期 身份证号 地址本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 9 不详 / RH 阴性：0 否 1 是 9 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大专科及以上 9 不详 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 未说明的婚姻状况 家庭人口数 人 居住面积 平方米 家庭年总收入 万元人民币医疗费用支付方式和支付年数 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6
20、 全公费 7 全自费 8 其他 年 年 年目前的职业是：1 工人 2 公务员和干部 3 专业技术人员 4 职业司机 5 交通警察 6 厨师 7 务农 8 学生 9 家政 10 无业 11 其它 从事时间最长的职业，及共从事该职业多少年： / 年职业接触粉 尘 或 有 害 气 体 或 过 敏 原 超过 3 个月？ 0无 1有（如有，回答以下） 1 采矿 年 2 采石 年 3 铸造 年 4 纺织 年 5 水泥 年6 谷尘 年 7 油漆 年 8 塑料化工 年 9 焊接 年 10 打磨 年11 锯木 年 12 烧烤 年 13 海绵粘贴 年 14 菌类种植 年 15 禽畜饲养 年 16 大棚种植 年 1
21、7 其它 ， 年职 业 及 职 业接 触 史现在还有职业接触粉尘或有害气体吗? 是1；否0; 如果为否，停止 年过 敏 史 0 无 有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他 /疾病 既往是否有如下疾病？ 0无 1有（如有，有哪些，多少年） 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 脑卒中5 慢阻肺 6 肺气肿 7 慢支炎 8 支扩9 哮喘 10 肺结核 11 肺栓塞 12 间质肺病13 肺癌 14 其他恶性肿瘤 15 鼻炎 16 过敏性鼻炎 17 重性精神疾病 18 肝炎 19 骨质疏松 20 其他 / 年/ 年/ 年/ 年/ 年/ 年手 术 0 无 1 有：名称 1 时间 / 名 称 2
22、 时间 名称 3 时间 / 名 称 4 时间 外 伤 0 无 1 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 0 无 1 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 出生时体重 1 斤 两 2 不知道 出生方式是： 1 自然产 2 剖腹产 3 不知道 个人史母亲怀孕时吸烟吗 1 是 2 否 3 不知道 母亲怀孕时接触二手烟吗 1 是 2 否 3 不知道 儿童时期是否因肺炎或支气管炎住院 1 是 2 否 3 不知道 14 岁前以前是否经常咳嗽 1 是 2 否 3 不知道 父母兄弟姐妹和子女有无下列呼吸疾病？0 无 1 有（如有，分别选择）： 1 慢阻肺 2 肺气肿 3 慢支炎 4
23、支气管扩张 5 哮喘 6 间质性肺病 7 过敏性鼻炎 8 肺癌 9 呼吸睡眠暂停综合征 10 肺结核 11 肺栓塞父亲 /母亲 /兄弟姐妹 /呼吸疾病家 族史子女 /遗传病史 0 无 1 有：疾病名称 现住房类型 1 楼房 2 砖瓦房 3 土坯房 4 地下室 5 其它 居住了多少年？ / 年居住状况最近一次住房装修时间距今多少年？ 年厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 ；使用了多少年？ / 年燃料类型（超过 6 个月）1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 电 7 其他 共有 年，平均每天使用 小时共有 年，平均每天使用 小时共有 年，平均每天使用 小时是否
24、猛火炒菜 1 是 2 否 3 不知道 厨房通风 1 好 2 一般 3 差 4 不知道 取暖方式（超过 6 个月）1 集中供暖 2 电或空调 3 煤炉/火盆/火坑 4 柴火 5 其他 共有 年，平均每天使用 小时共有 年，平均每天使用 小时共有 年，平均每天使用 小时饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 厨房与居室是否分开 1 分开 2 未分开 /共有 年家庭成员吸烟 1 是 2 否 生活环境*工作场所人员吸烟 1 是 2 否 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 分钟体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 现吸烟 日吸烟量 平均支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁主要吸烟类型 1 机器产 2 手工卷 3 旱烟/水烟/雪茄 4 其它 /饮酒情况 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 生活方式开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否
