1、 人体物质 出入境申请表 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： 申请日期： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会科技教育司制 填写说明： 1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读 关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知 及有关文件。 2、按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、申请书一式 2 份连同有关材料（项目批准文件复印件、 项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中 、 英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情
2、同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。 5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站 下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。人体物质 名 称 总数量 及单位 规 格 出 (入 ) 境 拟出（入） 境 日 期 包装 每包装容量 包装 数量 样品来源和 采集方式 样品用途 样品毒性情况拆检注意事项 出入境口岸 外方接受（输出）单位或中心实验室 名称 中文 英文 地址 中文 英文 负责人姓名 电 话 项 目 简 况 项目名称 批准文号 批准机构 中方 负责 单位 名称 地址 类别 A.工商企业 B.科研事业 C.其他（请注明）： 负责人姓名 电话 中方协作单位 单位名称 地址 类别 负责人 电话 外方 合作 单位 名称 中文 英文 地址 中文 英文 负责人姓名 电 话 本单位审查意见： 法人代表： 公 章 年 月 日 省、自治区、直辖市 卫生计生委 专家组意见： 负责人签字： 年 月 日 省、自治区、直辖市 卫生计生委 审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日
