1、 台灣燃燈功德會入會申請表暨授權書 負責中心： 勸募人： 一、基本資料： （請詳填） 填表日期： 年 月 日 編號 ： 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證 字號 聯絡 電話 住家： ( ) 公司： ( ) 行動電話： 通訊 地址 E-mail： 護持 項目 供養僧眾 學童助學 老人關懷 素食免費結緣 貧苦關懷 點心燈 慈悲施食 藥供布施 隨喜護持 燃燈功德主 (年繳 5000) 繳 款 金額 月繳 元 季繳 元 半年繳 元 年繳 元 收據 抬頭 每次寄發收據 年度寄發收據 免寄收據 (本會開立之收據，可作所得稅扣抵之用 ) 抬 頭： 同功德主姓名 同持卡人姓名 其他 二、捐款方式： （請勾選
2、一種） 現 金 至各地道場、講堂、中心繳款 第一次繳現金，隔年後每年以下列扣款方式繳款 郵 政 劃 撥 戶 名： 台灣燃燈功德會 劃撥帳號： 50323858 請註明：護持項目、捐款人姓名、電話及地址， 以利寄送收據，謝謝！ 銀 行 匯 款 / ATM轉帳 銀行匯款： 戶 名：社團法人 台灣燃燈功德會 匯款銀行：土地銀行 羅東分行 銀行帳號： 012001-202608 銀行匯款或 ATM 轉帳 後，單據務必傳真至本會， 請註明： 捐款護持項目、收據開立方式、聯絡電話、聯絡人、通訊地址等，以利帳務處理。 ATM轉帳： 005-012001-202608 匯款者請填寫：銀行代號、帳號前四碼及後四
3、碼，以利帳務處理。 銀行代號 帳號前四碼 帳號後四碼 銀 行 扣 款 申請人在金融機構之帳戶 (B)：金融機構名稱： 銀行（庫局） 分行（支庫局 ） 總行代號 分行代號 金融機構存款帳號 (分行別、科目、編號、檢查號碼 ) 印鑑章 儲 戶 姓 名 銀 行 儲 戶 身分證字號 （ 選擇銀行扣款方式， 本 會收到您的登記表後 ， 會 寄發 銀行 委託轉帳付款授權書，請填妥後並蓋 上存款印鑑章寄回，以 利 扣款作業，謝謝。 ） 郵 局 扣 款 局號 - 帳號 儲 戶 姓 名 郵 局 儲 戶 身分證字號 發 卡 銀 行 有效期限 至西元 年 月止 信 用卡 刷 卡 卡 號 信 用 卡 別 VISA Master JCB 持卡人 身分證字號 持卡人姓名 ( 正楷 ) 持 卡人簽 名 請於黑筆填寫詳細資料後，傳真或郵寄至 台灣燃燈功德會秘書處 。 洽詢專線 /TEL： 03-9898686 FAX： 03-9898787 地址： 26644 宜 蘭 縣 三 星 鄉 三 星 路 二 段 22 號
