1、心房颤动的患者手册马长生 (安贞医院院长)什么是心房颤动（房颤）？ 窦性心律 房颤心律心脏是一个有心肌组成的动力系统，通过有节律的搏动和肌肉收缩来完成心脏的泵血功能，从而向全身各个器官提供血液和氧气营养。这种有节律的搏动和心肌收缩源自心脏内部有节律的电生理信号的引导，这种电信号就像存在心脏内部的特殊“电线”，掌控者心脏各个部分在不同的时间发生有规律的顺序收缩。在正常情况下，心脏最先发生电信号的部位是窦房结，然后再这种类似电线的心脏传导系统的引导下，依次传导到左右心房和左右心室。如果这种“电线”所传输的电信号发生异常，心房除了窦房结之外又产生了很多其它的异常电信号发放点，并且各个电信号频率和方向
2、不一，就会造成心房各个部位不能顺序搏动，而是各自为政，从而造成心房搏动失去节律而快速紊乱。这样心房不再是收缩和舒张的交替，而是持续处于心房颤动无收缩的状态。1.心房的解剖位置2. 健康人心脏的工作方式健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60100 次/分），然后激动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。3心房颤动心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。在一般人群的总患病率为 0.4，成人患病率为 0.50.95之间，60 岁以下的患病率为 1，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势
3、，在 75 岁以上人群可达 10。房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达 300600 次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率（心率）仍然可达到 100160 次/分，不仅比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。4心房颤动的原因或伴发因素高血压冠心病心脏外科手术瓣膜病慢性肺部疾病心力衰竭心肌病先天性心脏病肺动脉栓塞甲亢心包炎合并其它类型心律失常其它：可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。5. 心房颤动的临床表现心悸感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕头晕眼花或者
4、昏倒胸部不适疼痛、压迫或者不舒服气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)6. 心房颤动主要危害血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病且年龄小于 60 岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为 1左右，而在 6075 岁以上的病人，脑卒中的年发病率为 2。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达 4。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、
5、年龄超过 65 岁等。心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。增加死亡率(是正常人的 2 倍)。7. 诊断心房颤动的方法根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，这种检查简单易行。对于房颤短暂发作者，需要进行动态心电图等检查。8. 心房颤动的治疗方法药物治疗抗凝治疗(预防血栓栓塞并发症)抗心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)主要非药物治疗1）电转复(转复窦性心律)2）射频消融治疗(彻底根治房颤)9. 心房颤动治疗的目的恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律(即正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均
6、应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和中风：在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。10. 根治房颤的方法及其优缺点房颤是可以治愈的。目前根治房颤的方法有导管消融治疗和外科迷宫手术治疗。导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者。创伤小，病人易于接受。外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。某些疾病如甲亢、急性酒精中度、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失, 也可能持续存在。11. 房颤的抗凝治疗中风是房颤最大的危害之一
7、。非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的 5.6 倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的 17.6 倍；而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25左右，死亡率可达 25。抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）可以减少发生血液凝固的危险和预防中风。华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低(2/3)。当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林治疗。12.抗凝治疗的优缺点抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低 68。抗凝治疗只是一种针对房颤的血栓栓塞危险的预防性治疗方法，它并不
8、能消除房颤！因而也就不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。抗凝治疗有增加出血的危险。长期应用华法林必须检测 INR，特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。13.需要抗凝治疗的患者房颤病人如果有下列情况之一，同时考虑实行导管消融根治的危险较大者, 应当进行抗凝治疗：1）年龄65 岁2）以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作3）充血性心力衰竭4）高血压5）糖尿病6）冠心病7）左心房扩大8）超声心动图发现左心房血栓14. 抗凝治疗需要检测下进行抗凝强度检测一定要有专科医生指导:抗凝过度可能导致出血抗凝强度不够则没有
9、预防作用华法林药效受多种因素(特别是药物)影响,而且个体差异极大15. 复律治疗的方法、效果及一般适应证复律是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法。包括药物复律和电复律两种方法。药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：合并其它紧急情况的房颤；如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等。房颤症状重，病人难以耐受。上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。房颤电复律的即刻成功率
10、约在 8694之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在 7080，对其它病人则低于 50。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1 年后窦性心律的维持率约为 23，两年后的窦性心律维持率约为 16；加用药物维持窦性心律后，1 年和 2 年的窦性心律维持率分别为 40和 33。用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例，因不能忍受的副作用而导致停药者占 12，导致新的心律失常发生率占 2，发生甲状腺功能异常者占8.4，以及出现肺纤维化等。16. 什么是房颤的导管根治治疗绝大多数病人房颤的发生与肺静脉有关，因此导管消融根治房颤主要是在
11、左心房围绕肺静脉进行。该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。17.肺静脉的解剖位置左心房后壁三维 CT 重建的左心房及肺静脉（心脏外面观）三维 CT 重建的肺静脉开口（实线所标示位置，心脏里面观），虚线所标示位置为环肺静脉消融线18.房颤导管根治的效果和安全性目前在欧美的大型治疗中心,导管根治房颤已经成为房颤治疗的常规方法,成功率达到80-90国内房颤的导管消融治疗始于 1998 年,新近的随访成功率单次消融为 70,二次以上消融为 80-90房颤的导管根治术操作较为复杂,应尽可能到经验丰富的治疗中心就诊与任何其它人体手术类似,房
12、颤的导管根治术亦非绝对安全,但在经验丰富的中心,安全系数相对提高19.房颤的导管根治术主要适应证发作频繁症状严重的阵发性房颤症状严重的持续性或慢性房颤虽无症状,但有血栓栓塞危险因素的房颤患者目前在国外发达的医疗中心,导管消融根治术适用于绝大多数房颤患者20房颤导管根治术的主要风险肺静脉狭窄血栓栓塞心脏穿孔心房食管瘘21. 目前用于房颤消融治疗的主要方法一般需要在三维标测系统指导下进行分别围绕左侧、右侧肺静脉进行环状线性消融（两个环）（上图深红色点为消融线、下图褐色点为消融线）部分患者可能需要其它部位的消融（如左、右心房峡部及左心房顶部的消融）手术一般需要 3 个小时左右术后皮肤穿刺点一般加压包
13、扎 4 小时、卧床 6 小时术后 23 天可以出院22二次手术二次手术主要是对于那些单次手术不能成功、房颤复发的患者复发的原因可能是环肺静脉消融线不彻底另外的原因可能是环状隔离区以外的部位参与了房颤23.术前准备您及其您亲属的知情并同意食管超声检查排除心房血栓经胸超声明确心脏的解剖及功能情况已服用华发林者需在术前停用并改用低分子肝素替代一般血液生化检查24.术后随访除了您平时服用的其它基础治疗药物外，导管消融术后前三个月内您需要服用一种抗心律失常药物（可能是可达龙、心律平和索它乐尔中的一种，需要根据您的情况选用）。另外，术后心房肌顿抑的存在，心房功能可能不能立刻恢复，仍有形成血栓的可能，所以需
14、要服用抗凝药物华发林。抗凝药物华发林在停用抗心律失常药物后一个月经动态心电图和自觉症状证实无房颤后才可以停用，否则您需要和我们及时联系以确定是否继续服用。术后三个月需要复查超声心动图，以确定心房功能是否完全恢复、左心房直径是否缩小。请您将日常的主观症状及不适认真记录，然后传真或邮寄给我们。我们会为您分析原因并制定处理方案。术后前三个月每个月需要做动态心电图（Holter）一次，以确定房颤治疗情况，结果请传真或邮寄给我们。24.术后疗效的判断我们的目标是术后无任何房性心律失常发作术后随访至少三个月并经心电图（尤其动态心电图）证实无房颤发作才初步认为成功部分早期复发的患者可能会出现延迟成功延迟成功
15、的原因是术后早期手术本身对心脏的损伤及心房结构重构需要时间恢复25.术后抗心律失常药物的使用手术后心房的电学紊乱可能不能立刻恢复到正常，此时服用抗心律失常药物就是为了加快正常电学活动的恢复。因为不同的患者所能接受的药物不同，我们常要求您服用下面药物中的一种。可达龙（胺碘酮）如能耐受或无禁忌证，该药为首选；服用方法：第一周 每次 200mg（1 片），每日 3 次第二周 每次 200mg（1 片），每日 2 次第三周 每次 200mg（1 片），每日 1 次以后每日 1 片维持，直至我们要求您停药心律平用法：每次 150mg（进口制剂悦复隆， 每片 150mg ，1 片即可；国产心律平每片 50
16、mg，需 3 片），每日 3 次索它乐尔每次 80mg（1 片），每日 2 次乙吗噻秦每次 150mg（3 片），每日 3 次副作用共同副作用致心律失常作用，这些心律失常可能是心率减慢（小于 50 次/分），传导阻滞，早搏，室性心动过速，甚至室颤。如果您同时服用利尿剂，血电解质的紊乱的情况下容易出现。低血压可达龙特有副作用常见甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退）眼睛光过敏长期较大剂量服用可致肺纤维化，国人很少见注意事项服用可达龙 2 月后需查甲状腺功能，以后每 2 至 3 个月需要查 1 次如发现心率减慢（小于 50 次/分）、血压降低，并由此导致头晕、乏力加重，应查心电图因为抗心
17、律失常药物对心电图的影响，即使无任何不适，至少每月查心电图 1 次出现任何副作用或由于用药导致您症状加重，您需要先停药并及时看医生以确定原因，在决定是否继续服用或减量26.术后抗凝药物的使用华发林治疗效果需要通过抽血化验来证实，由于该药在不同个体间反应差别较大，所以，在用药初期可能需要多次抽血来寻找适合您的剂量。合适的华发林抗凝强度是化验血液 INR（中文称之为国际标准比率）在 1.82.5 之间。调整华发林剂量方法如下：1 用药第 3 天、1 周、10 天后需抽血化验，如果 INR 达标，则第 20 天和 1 月后再查，如果仍然达标，此后每个月查 1 次就可以了；2 如果不达标（指的是 IN
18、R 低于 1.8 或高于 3.0）,您需要在医生建议下调整剂量（加量或减量），每次调整剂量后需要重复上述第一项监测方案，直到 INR 达标。3 华发林的疗效受到多种药物和食物的影响，所以在您饮食构成变化很大或其它治疗药物调整时（常常可能是加用抗生素、或镇静催眠药物）可能会影响到 INR 值，进而影响到华发林的抗凝效果。此时你需要及时和医生联系，主动抽血查 INR 值。但在相同饮食和用药背景下调整出来的华发林剂量是可靠的，在治疗剂量内该药也是安全的。有时 INR 值过高（超过 3）可能会引起出血并发症，常见的是皮肤、粘膜的出血。如出现出血并发症你需要立刻停药、并抽血查 INR，重新调整华发林用量（减量）。4 如果您因为其它原因接受外科手术时，请记住告诉您的主治医生你正在使用华发林。多次抽血可能会让你感觉不便，但是合适剂量的华发林治疗是必需的和安全的！26. 房颤病人生活中的注意事项戒烟限制饮酒限制或不用咖啡因；一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己尊敬的患者，房颤威胁您的健康、影响您的生活质量。我们愿意将您的恢复情况及未来的健康状况纳入我们的全程关怀，以期让您更好地享受“无颤”生活。希望在未来的岁月里，
