1、1.1 医院感染管理组织机构1.1.1 医院必须成立医院感染管理委员会。1.主任委员由院长（主管院长）担任。委员会成员组成应包括医院感染管理科、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供 应中心、 设备管理部门、总务后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家。 2.委员会有会议制度，每年至少召开 2 次会议（我院安排在周会），并有会议记录或简报，并有整改措施。根据内容要求，由相关职能部门完成。1.1.2 医院感染管理科为医院独立的一级科室。1.医院感染管理科为医院独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。2.医院感染管理纳入医院医院总体规划 和质
2、量安全与管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实1.1.3 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有的 医疗服务中去。1、有根据相关法律法规不断修订完善医院感染管理的与预防与控制制度2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实3、医院感染管理相关人员熟知工作者制度工作流程及所管辖部门院感特点4、全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染要抽查不否和的扣 0.2 分管理相关的制度及要求并执行1.1.4 制定医院感染管理工作手册，并定期进行修订。结合我院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修订（内容应包括组织体制、规章制度、医
3、院感染对策、感染途径预防规范、职业暴露预防、考核 办法等等）。 由相关职能科室完成1.2 医院感染管理各科室部门协同1.2.1 医院感染管理纳入医院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。检查质量控制部门质量考核汇总记录，各部门（院感管理、医疗、护理、总务等）对医院感染相关工作进行监督考核的记录。由相关职能科室完成1.2.2 各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测。3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。5.组织医院感染
4、知识的培训。6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 有相应工作记录并能够体现持续改进，一项不符合要求扣责任科室 0.1 分。1.2.3 医务科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2.负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.负责督促医师和医技人员合理应用抗感染药物。4.医院感染流行或暴发时，调配医师人力。由医务科完成1.2.4 护理部就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。由护理部完成2
5、.负责督促护理人员医院感染相关制度的落实。3.医院感染暴发时，调配护士人力。 1.2.5 药剂科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.药剂科负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 4.每月报抗菌药使用情况月报并在周会公布并存档由药剂科完成1.2.6 检验科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。（我院现未开展）1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向
6、全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 由检验科完成1.2.7 保洁公司就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.保洁公司负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作并记录。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。查看现场及记录，一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.2.8 医院感染管理科做好医院感染监督、管理、监测、上报等工作。1.医院感染管理科应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。2.医院感染管理科使用计算机进行医院感染由感染科完成监测分析，监测数据及时通过网络
7、上报自治区院感质控中心。 （未开展） 1.3 医院感染培训及继续教育1.3.1 医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训。医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。 （年度考核）由相关职能科室完成1.3.2 医院以各种形式开展全员培训。 1.医院以各种形式（集中讲座、看视频资料等）开展全员培训。2.医院有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划有培训责任部门针对不同人员培训的记录考核3.相关人员掌握相关知识与技能。由相关职能科室完成1.4 手卫生1.4.1 制定我院手卫生制度。科室有医院制定的相关制度。医务人员手
8、卫生知晓率 100%科室无制度扣责任科室 0.2 分。1.4.2 定期开展手卫生的全员培训及宣传。每年学习培训并记录（年度考核） ，科室负责人有对医务人员洗手依从性督查改进记录。无记录扣责任科室 0.2 分，1.4.3 洗手与卫生手消毒设施符合要求。1.有流动水洗手设施。2.重点部门配备非手触式水龙头。3.肥皂保持清洁与干燥。4.有合格的速干手消毒剂。无手消毒剂扣责任科室 0.2 分1.4.4 医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。1.七步洗手法认真揉搓双手至少 15 秒。2.外科手消毒先洗手，后消毒。3.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消
9、毒。4.冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，揉搓 2min6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干。5.免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，揉1.现场考核一人次不合格扣责任科室 0.2 分。搓直至消毒剂干燥。6.现场考核 2 名（一名医师一名护士）医务人员进行现场演示。1.4.5 手卫生效果的监测符合要求。1.重点部门每季度进行手消毒效果的监测。（季度考核）2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测。3.卫生手消毒lOcfu/cm2，外科手消毒5cfu/cm2。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.
10、4.6 感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。1.各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。2.抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。科室速干手消毒剂的消耗量不符合要求扣责任科室 0.2 分。1.5 医院感染监测1.5.1 按WS/T312-2009医院感染监测规范要求开展医院感染监测。（未开展）1.开展并持续进行目标性监测。2.医院感染病例报告资料至少保存 3 年。3.医院感染管理专职人员的监测设施配备符合要求4.有医院感染监测计划，有目标性监测的目录范围符合医院感染管理监测规范的要求5.按要求向卫生行政部门上报医
11、院感染管理信息。 （信息化）根据内容要求，由相关职能部门完成。1.5.2 各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。1.查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据，要求完整准确。2.科室能按照制度与流程的要求能监测医院感染监测规范的要求的全部项目，并有记录。3.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型4.可是发生医院感染事件记录并上报。表格、数据，不完整或不准确，一处扣责任科室0.2 分。1.5.3 医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。1.医院感染管理组织每季度汇总分析信息并向临床及有关部门反馈。2.相关汇总、反馈资料齐全。按
12、月或季度反馈，监测结果不合格扣责任科室 0.5分。1.5.4 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。（并符合规范）1.现患率调查包括所有临床科室的全体住院病人。由相关科室完成1.6 医院感染暴发管理1.6.1 建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。1.建立医院感染暴发应急预案。2.发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3.发生暴发后应有事件报告、处置的汇总材料，并存档。4.相关人员对医院感染爆发的报告流程和处置预案知晓率 100%。.相关人员报告流程和处置预案不知晓扣责任科室0.5 分。1.6.2 定期组织医院感染应急管理预案制定脚本、模拟
13、演练。至少每年一次演练，并完整记录。 由相关职能科室完成1.7 多重耐药菌管理（未开展监测）1.7.1 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。1.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度。2.对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员开展多重耐药菌医院感染管理措施相关培训和落实措施。3.查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔离、防护措施的登记。1.无制度和有关技术操作规范各扣责任科室0.2分。2.无培训扣责任科室0.2分。 3.缺1例病人记录扣责任科室0.2分。1.33.2 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管改进。1.有针对多重耐药菌医院感染
14、的诊断监测预防和控制等各个环节，结合实际制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有细菌耐药监测情况加强抗菌药临床应用管理落实抗生素的合理使用3.院科两级有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施4.科室有针对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施隔离措施无菌操作保洁与环境消毒等。 （医院未开展1.33.3 有多部门参与的多重耐药菌管理合作机制。1.有临床科室、微生物实验室和医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面协作机制，并具体落实方案及时召开联系会议并记录（有案例说明）2.微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告1.无会议记录
15、扣责任科室0.2分2.无案例说明扣责任科室0.2分1.8 抗菌药物应用管理1.8.1 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。1.制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度。2.由职能部门与相关部门共同监管的协作机制，具体监管落实。3.相关人员知晓抗菌药物分级使用原则并落实查看相关记录，不符合要求扣责任科室 0.2 分。1.8.2 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。1.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择用药时机术后停药等）明示3.相关手术人员知晓并执行4.住院病历记录的预防性抗生素使用符合规定85%5.清洁手术：在术前0.52
16、小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。6.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。7.清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。8.污染手术：可依据患者情况酌量延长。9.感染手术：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。10.现场考核1名医生。现场考核1名医生，一人不合格扣责任科室0.2分。1.9 一次性无菌医疗用品管理1.9.1 所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。1.考核内容包括：采购、验证、
17、质量验收、存放、使用及用后处理等。2.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。科室不得自行购买一次性医疗物品违者扣责任科室 10 分。存放不规范扣 0.2 分1.9.2 选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。专人负责建立登记帐册，核验并记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器械产品注册证、供需双方经办人姓名等。由器械科完成，有一项不符合要求扣责任科室0.21.9.3 一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面10cm，距墙壁10cm，距顶50
18、cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。由器械科完成，有一项不符合要求扣责任科室0.21.9.4 一次性使用 1.检查一次性使用无菌医疗用品有无重复使用现象。1.重复使用一次性无菌医疗用品无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规定处理。2.检查一次性使用无菌医疗用品处理是否规范。扣责任科室2分。2.处理不规范扣责任科室0.2分。1.10 消毒灭菌药械管理1.10.1 消毒灭菌药械的购入、储存和使用的监督、检查和指导。医院感染管理科对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.2 采购部门应根据临床需要和医院感染管理科的
19、审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行资质审核并按要求登记。1.建立采购和出入库登记制度，记录完善。2.查采购部门是否根据临床需要和医院感染管理科的审定意见进行采购。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.3 消毒药剂配置环境应符合消毒产品生产企业卫生规范要求。1.严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。2.按要求登记配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，备查。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.4 消毒、灭菌药械的使用效果评价。医院感染管理科定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。1.无监测评价记录或记录不符合要扣责任科室1分。1.11 医疗废物管理1.
20、11.1 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，医疗废物处置合理。1.医疗废物应分类正确。2.包装物、容器、标识符合相关规定。3.损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒（废输液瓶用作利器盒的需按要求封闭） 。4.医疗废物交接有记录，无漏项无代签字并保存完整。5.垃圾桶加盖清洁6 垃圾转运暂存焚烧符合规范并记录。 （保洁公司）一项不符合要求，扣责任科室0.2分。1.12 污水处理1.12.1 参照医院污水处理技术指南，污水应集中处理，达标排放。1.有污水集中处理设施。2.每年接受上级部门抽检，检测结果符合标准。 （年度考核）1.监测一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.13 消毒供应
21、中心1.13.1 建立健全管 1.科室建立 CSSD 工作、消毒隔离、质量管理、 缺一项扣责任科理制度并落实。 监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗器械)、安全管理、质量持续改进、质量管理追溯等制度。2.各区域、人员岗位职责。3.职业安全防护、突发事件的应急预案并知晓。室 0.2 分。1.13.2 采取集中管理的方式，统一由CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2. 外来医疗器械应按照 WS310.2 的规定统一由 CSSD 清洗、消毒、灭菌。3.内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以
22、依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD 统一清洗、消毒。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.13.3 建筑布局合理，分区明确，标识清晰。1.建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室等。2.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。由相关职能科室完成1.13.4 根据 CSSD的规模、工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。1.去污区设污物回收器具、分类台、手工清洗
23、池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等。2.检查、包装及灭菌区设带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。3.无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等。4.配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。1.13.5 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。1.防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套等。2.去污区应配置护眼装置。缺一项扣责任科室 0.2 分。1.13.6 手术器械、用品的清洗
24、、灭菌、包装等过程符合规1.现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。范。 2.查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求。3.灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格。1.13.7 按规范要求专人负责清洗质量、消毒质量、灭菌质量的监测工作。1.配置专人监测清洗质量、消毒质量、灭菌质量。2.有清洗消毒灭菌技术操作规范2.各项监测工作记录完善。3.监测工作符合规范要求。1.未配置专人监测质量扣责任科室 0.2 分。2.各项监测工作无记录扣责任科室 0.2 分。3.监测不符合规范一处扣责任科室 0.2 分。1.13.8 建立
25、质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。1.记录：灭菌器每次运行情况，灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号及灭菌质量的监测结果。2.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.14 手术室1.14.1 建立并落实医院感染预防与控制相关制度和规范。1.科室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.按照医院感染控制原则建立工作流程。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.14.2 医院手术部环境的卫生学管理符合基本要求。1.
26、墙壁、地面光滑无裂隙。手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5m。2.工作区域应当每 24 小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。3.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。4.拖布、抹布为不易掉纤维的织物材料。科室配合职能科室完成。1.14.3 传染病患者的手术在隔离手术间进行，手术结束后终末消毒。1.实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。2.每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。一项不符合要求扣责任科室 0.2分。1.14.4 进入手术部的新设备或者因手1.进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，需经过检查、清洁处理后进现场查看，一项不符合要求扣责
