1、绩效考核方案-临床科室月度考核指标 分值 标准 检查方式 扣分办法经营(200)住院人次200达到计划人次，同比不降低。财务每月统计计划人次的90%，不扣分；90%，每降低0.1%，扣0.5分。综合药占比符合各科室指标，同比不上升。财务每月统计不符合科室指标，较去年同期每上升0.1%，扣4分。收费1、熟悉医院的收费政策、法规、依据及医院规定的收费制度。2、正确掌握收费标准、组成和计算方法。3、严格按照门诊、住院收费流程收费，不漏记、不多记。查阅病历及住院费用清单1、多记一项扣3分。2、漏记项目金额从科室绩效工资中全额100%扣除。3、遇上级部门检查，发现问题（根据情节轻重）优奖、违罚。 管理(
2、700)医疗（250）医疗质量（100）住院诊疗管理诊疗常规、技术操作规范100遵循各疾病诊疗常规、技术操作规范开展工作。查阅病历违规一次扣2分(手术科室)/4分（非手术科室）。十五项核心制度参考各项制度要求执行。查阅病历、各项登记本一项不合格扣1分(手术科室)/2分（非手术科室）。有创诊疗管理知情同意书、医患谈话记录各种表单规范，操作规范、病历记录中及时体现。查阅病历一项不合格扣2分(手术科室)/4分（非手术科室）。住院超过30天患者管理1、及时分析原因，每月统计、汇总。2、每月书面报医务部。病案室每月统计，医务部与科室上报病历审核一项不合格扣2分(手术科室)/4分（非手术科室）。随访制度1
3、、随访记录真实、完整。2、出院患者随访率50%。查阅各科室随访登记本随访记录中一项不规范扣2分(手术科室)/4分（非手术科室），随访率不达标扣5分(手术科室)/10分（非手术科室）。急危重症管理1、危重者及时下达医嘱并书面签发危重通知书、医患谈话记录。2、实施抢救者，在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录完整、规范。3、抢救及时、规范。4、及时组织危重病例讨论，并记录于病历及讨论记录本中。查阅危重症患者病历及危重症患者登记本一项不合格扣2分(手术科室)/4分（非手术科室）。危急值管理1、接到危急值核对无误后及时处理，并在病程中记录。2、在危急值登记本中认真登记，登记准确、完整。查阅病历及临床科
4、室、医技科室登记本未登记一次扣2分，登记内容不全一项扣1分，病程记录缺少一次扣2分。患者病情评估制度入院24小时内完成患者入院病情评估，病情变化时随时评估，评估表填写完善、准确。 查阅病历未及时评估一份扣2分，评估表中一项填写不合格扣1分。管理(700)医疗（250）医疗质量（100）住院诊疗管理100临床路径1、开展临床路径管理工作，制定疾病临床路径文本。2、对符合标准的患者纳入临床路径管理。3、对执行“临床路径”的病例，每月对相关指标进行监测（包括临床路径入组率、入组完成率），月初上报医务部。查阅病历、监测表科室未制定临床路径文本扣20分；无入组病例扣10分；监测不全面一项扣2分，监测未及
5、时上报医务部扣5分。手术管理围手术期管理1、有术前讨论记录，讨论内容全面。2、术前准备及必要的辅助检查完善。3、手术各种知情同意书内容完善，由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。术中方式发生改变需要立即与患者家属进行谈话并取得书面同意。4、术后24小时内完成手术记录，术者签名。5、术后管理规范、实施必要的辅助检查。查阅手术患者病历一项不合格扣2分。未履行知情同意一次扣30分。非计划再次手术管理1、及时分析原因，并书面报医务部。2、每月统计、汇总。漏报一例扣10分；落实不到位一项扣2分。管理(700)医疗（250）医疗质量（100）住院诊疗管理100重大手术审批及管理1、知晓重大手
6、术范围。2、认真履行审批、上报流程。漏报一例扣10分；落实不到位一项扣2分。手术安全核查与风险评估制度按规定进行安全核查与风险评估，及时入病历。一项不合格扣2分。药事管理抗生素使用符合抗生素使用专项整治方案。药剂科每月抽查一项不达标扣10分(手术科室)/20分（非手术科室）。处方合格率 95%。 药剂科每月统计每下降0.1%，扣0.3分。医疗安全（60）不良事件管理601、医护人员对不良事件报告制度知晓率100%。2、不良事件上报率为100%。提问临床科室医护人员，查阅登记本一人次不知晓扣5分。漏报一次扣20分。投诉、纠纷 零发生。 查阅医患办登记发生一起（经调查，确实为科室差错）扣60分。医
7、疗文书（60）病历资料60按照卫生部病历书写基本规范及医院规定书写。查阅运行病历、归档病历、门诊病历一次缺陷扣1分；患者基本信息、部位、左右错误一项扣5分。甲级病案率90%。病案室每月考核（按照病历返修之前统计结果考核）每降低0.1%扣0.2分，出现一份丙级病历扣60分。病历资料及时归档率100%。病案室每月统计延时归档病历每份扣2分。管理(700)医疗（250）医疗质量（100） 100手术管理 查阅手术患者病历各种记录各科室必备医师交接班记录本、（疑难、危重、死亡、术前）病例讨论记录本、危急值登记本、业务学习记录本等。记录及时、规范。每月进行检查、督导记录不及时、不规范，每次扣2分。持续改
8、进 30科室对考核办、医务部提出的医疗整改意见，认真落实，有明显改善。月度评价未及时整改一项扣30分。院感（150）院内感染报告120无漏报。 查阅病历 漏报一例扣10分。手卫生医务人员手卫生知识知晓率达到100%。 院感科抽查一人次不知晓扣10分。医务人员手卫生依从性75%。每下降0.1%，扣0.5分。基层医疗机构医院感染管理基本要求（培训、落实）1、按要求进行培训，考试合格率达到100%，合格分85分。2、认真落实。院感科季度组织考试；不定期抽查落实情况一人次考试不合格扣10分；未按基本要求落实工作一项扣5分。无菌物品 合格率100%。 抽查科室 一次不合格扣20分。医疗垃圾管理按医疗废物
9、管理制度执行。抽查科室 一项不合格扣10分。持续改进 30科室对考核办、院感科提出的整改意见，认真落实，有明显改善。月度评价未及时整改一项扣30分。护理（200）基本指标护理文书书写合格率200合格率95%，合格分90分。查阅记录本、病历，抽查落实情况每下降0.1%，扣0.2分。基础护理合格率合格率90%，合格分85分。每下降0.1%，扣0.1分。特、一级护理合格率90%，合格分80分。每下降0.1%，扣0.1分。管理(700)医疗（250）医疗文书（60） 60急救物品完好率 完好率100%。 不达标酌情扣2-10分。住院患者满意度满意度95%，单项调查满意度95%。每下降0.1%，扣0.5
10、分。优质护理服务落实遵照“2014护理部护理质量月季年考核细则”和“护理质量安全管理与持续改进实施方案”进行落实。落实不到位一次扣1分。护理核心制度与专科疾病护理常规核心制度一项未落实扣3分；未按疾病护理常规执行一项扣2分。护理安全管理院内压疮出现院内压疮一人次扣10分（不可避免者除外）。护理事故发生一起护理事故扣20分。输血安全制度落实 一项不落实扣2分。静脉治疗护理技术操作规范遵照“WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范”实施。一项不落实扣1分。防保（20）传染病上报 20 传染病上报率100%。 每月核查 漏报一例扣10分。后勤（40）消防工作管理日消防巡查记录表40记录及时、
11、规范。随机抽查表单记录不完善一项扣2分。消防四个能力知晓度 科室人员知晓率100%。 一人次不知晓扣5分。灭火器材的使用方法 科室人员掌握率100%。使用方法不正确或不会使用一人次扣5分。行政（40）医院环境卫生40遵照无烟科室及卫生要求相关标准执行。不定期抽查发现烟头一次扣2分，有抽烟无人劝阻一次扣3分，全院卫生检查不足95分扣10分。公益事业、集体活动参与积极参加社会性公益事业、医院集体活动，服从安排。院办统计不服从安排不得分，服从安排但参加人数不足一次扣5分。管理(700)护理（200）基本指标200查阅记录本、病历，抽查落实情况应急管理科内每月最少一次组织医护人员学习医院各类突发事件的
12、预警机制和预案，人人熟练掌握。每月抽查无学习记录扣10分，一人次不知晓扣5分。服务（100）综合服务 100 遵守医院2014年提升服务实施方案。由医院领导成员不定期现场抽查一次不规范酌情扣分。医疗服务年度考核指标 分值 标准 检查方式 考核办法经营(100) 床位使用率 100 达到年初计划目标。 查阅病案室统计数据。下降0.1%，扣3分。管理(600)医疗（200）医疗技术1501、新技术新项目申报符合院内规定，并定期（半年、一年）对已经开展新技术进行分析评估。2、年度技术项目计划完成率50%。医务部查阅登记及病历。年度技术无明显提升扣20分；未开展新技术新项目扣10分，新技术新项目未及时
13、申报扣5分，未定期评估扣5分；技术项目计划完成率不达标扣10分。三基学习及考核1、覆盖率100%（特殊情况除外）。2、考试参与率100%（特殊情况除外）。3、考试合格率95%（80分为合格）。组织季度考试一人次无故不参加培训或考核扣10分。一人次考试不合格扣5分。患者安全目标科室人员知晓率100%，规范落实。提问、抽查病历一人次不知晓扣5分，落实不规范一次扣5分。医疗质量持续改进 50认真分析本科室管理、质量等取得的进步及存在的问题，整改并有实效，体现持续改进。医务部查阅科内质控记录本及月、结合日常考核结果综合分析未体现持续改进者酌情扣分。院感（100）院内感染暴发100无院内感染暴发事件发生
14、。查阅院感科资料发生一次不得分。管理(700)行政（40） 40多重耐药菌监测按要求监测并报医院感染管理科。查阅病历、查阅检验科资料未按要求监测一次扣10分；未报医院感染管理科一次扣10分；未按多重耐药菌预防控制措施执行一项扣5分。护理（200）三基理论、技术操作培训、考核1501、覆盖率100%（特殊情况除外）。2、考试参与率100%（特殊情况除外）。3、三基理论考核80分合格。4、技术操作考核90分合格。查阅护理部相关登记，查看科内培训记录及提问掌握情况一人次无故不参加培训或考核扣3分，一人次考试不合格扣3分。 专科培训1、监护仪、呼吸机、注射泵等仪器专科培训率100%。2、人人掌握心肺复
15、苏技术。 一人次无故不参加培训或考核扣3分，一人次考试不合格扣3分。 护理安全管理1、住院患者风险评估率达100%；压疮、跌倒、坠床、疼痛、管路、烫伤等风险入院评估率达100%。2、护理人员对不良事件报告制度知晓率100%。不良事件上报率为100%。3、投诉、纠纷、事故零发生。随机抽查患者入院评估表；询问病人；提问护士相关措施落实情况评估不相符扣2分；不评估扣5分。不良事件上报率不达标扣2分，投诉、纠纷每起扣5-10分；事故扣20分。管理(600)院感（100） 100护理质量持续改进 50认真分析本科室管理、质量等取得的进步及存在的问题，整改并有实效，体现持续改进。护理部查阅科内质控记录本结
16、合月考核结果综合分析未体现持续改进者酌情扣1-5分。行政（100）全院会议参与100按时参加会议，会议内容掌握全面、准确。查阅院办资料缺勤一人次扣5分（特殊情况除外），一人次不知晓扣5分。应急管理科室积极预防医疗纠纷、医闹的发生，一旦发生，认真遵循上报及处置流程；突发事件中，主动积极参与，服从医院调配。科室对医疗纠纷处置不当、造成群体上访一次扣50分，上报、处置流程履行不到位一项扣5分；不服从酌情扣分。团队建设（300）梯队建设 1501、强化梯队建设（有专家者，充分利用专家资源）。2、根据科室实际情况，提出本科室岗位设置及编制要求，完成岗位说明书的编制。3、年度梯队建设目标实现。4、保证人才不出现流失。查阅科室提交计划，检查科室档案，不定期抽查科室各项学习，组织进行年终人才考核未合理利用专家资源酌情扣分；未完成岗位说明书不得分；有目标但未实现得70分；目标实现（经考核合格）一人加20分；人才流失酌情扣分。人才培养 1501、培养计划完成率80%。2、科内人员继续教育学分达标率80%。培养计划完成率不达标不得分；一人未达标扣20分（特殊情况除外）。管理(600)护理（200）牵头考核部门 得分 备注财务部医务部 每月根据实际情况选择5项进行考核绩效考核方案-临床科室
