1、医院核心制度执行情况考核细则序号考核项目 考核要点 考核方法1 首诊负责制1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；1、抽门诊医生一天门诊日志登记缺一项扣5元/项2、抽查门急诊首诊病历5份；书写漏项扣5元/项；无登记扣20元3、首诊医师接待情况，未执行首诊负责制扣50元4、无转诊相关记录扣10元（以上各项最高扣满50元）2 三级医师查房制1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1
2、份未记录扣40元；2、查房不符合规定1份扣10元；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣10元；4、违反其他规定扣10元3 疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度记录本；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、无讨论记录扣50元；2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣30元；3、其它不符合要求每项扣10元。4 会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定，1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣20元；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣20元；3
3、、会诊不及时到位每次扣20元。4、病历中会诊无相关记录扣20元。5 术前讨论制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、特殊手术进行讨论；3、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，无讨论记录扣50元；2、内容及记录不合格，1份扣20元；4、科室没有术前讨论记录不全扣20元。6 手术分级管理制度1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣20元；2、其它不符合规定每项扣20元。7 死亡病例讨论制度1、有死亡病例讨论制度记录本；2、死亡病例一周内及时讨论；3、
4、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室登记本，无记录本扣50元，填写不符合规定扣20元；2、死亡病例一周内无讨论扣50元，记录不规范扣30元；8 危重病例抢救制度1、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救记录本，无记录本扣50元2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣30元；3、其它不合格，每项扣10元；9 分级护理制度 1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。1、抽查科室病
5、历5分，一份不合格扣20元；2、执行医嘱不及时扣20元；3、医嘱执行错误扣50元，发生重大事故按医院其它规定执行。10 查对制度1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣20元；2、其它缺项每项扣10元。3、无持续改进和整改措施扣10元；11 值班与交接班制度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣20元；2、无交接班记录扣50元3、危重病例交接班不符合规定扣20元；4、其它不符合规定每项扣20元；12 医疗技术准入制度
6、1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣30元；2、开展新技术无审批扣30元。3、无安全保障措施扣30元。4、论证资料不全扣20元；13 临床用血管理制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣20元；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣50元；3、查对制度不合格扣20元；4、各种资料登记不全扣20元；5、输血病历中无输血相关记录扣
7、20元；6、输血前未行相关检查扣50元。14病历书写与管理制度1、科室有病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4.、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量控制人员，无质控人员扣30元；2、每名医生抽1份病历，书写不规范每份扣20元；3、甲级率小于90%扣50元；4、发现一份丙级病历扣200元。5、上交不及时等按医院相关规定处罚。15 医患沟通制度1、科室有制度；2、沟通是否及时；3、沟通记录表上否按规定填写；4、重要沟通是否有记录。1、无制度扣50元；2、规定时间内（24小时）无沟通扣50元；3、沟通记录表每缺一项扣20元，直至50元；4、重要沟通未在病
8、历中行记录扣20元。16转科、转院、转诊制度1、科室有相关制度记录本；2、严格执行转科、转院、转诊制度；3、转科、转院等登记规范1、无记录本扣50元；2、未按规定执行转科、转院等每一例扣30元；3、无登记资料各扣20元，资料不全各扣10元；医疗核制度督导检查表科室十六项医疗核心制度扣分数首诊负责制三级医师查房制疑难病例讨论制度会诊制度术前讨论制度手术分级管理制度死亡病例讨论制度危重病例抢救制度分级护理制度查对制度值班与交接班制度医疗技术准入制度临床用血管理制度病历书写与管理制度医患沟通制度转科、转院、转诊制度内一科 20 50 150内二科内三科儿 科外一科外二科骨 科妇产科急诊科眼耳鼻喉口腔
9、科中医科手术室检查科室： 检查者： 检查时间：医院核心制度执行情况考核细则序号考核项目 考核要点 考核方法1 首诊负责制1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分2、抽查门急诊首诊病历5份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分4、无转诊制度和规定，扣2分5、其它每项不合格扣2分2 三级医师查房制1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随
10、机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分3 疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分；2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。4 会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定，1、抽查各科
11、会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。5 术前讨论制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。6 手术分级管理制度1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批
12、。1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。7 死亡病例讨论制度1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；8 危重病例抢救制度1、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持
13、一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；9 分级护理制度 1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分；10 查对制度1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；11 值班与交接班制度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定每项扣1分；12 医疗技
14、术准入制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分；13 临床用血管理制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。14病历书写与管理制度1、科室有
15、病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4.、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。15 医患沟通制度1、科室有制度；2、沟通是否及时；3、沟通记录表上否按规定填写；4、重要沟通是否有记录。1、无制度扣3分；2、规定时间内无沟通扣10分；3、沟通记录表每缺一项扣2分；4、重要沟通未在病历中行记录扣3分。16转科、转院、转诊制度1、科室有相关制度；2、严格执行转科、转院、转诊制度；3、转科、转院等登记规范1、无制度扣3分；2、未按规定执行转科、转院等每一例扣5分；3、无登记资料各扣5分，资料不全各扣3分；注:每项10分，扣完为止。核心制度专项检查评分表序号 考核项目科 室 得 分内一科 内二科 内三科 儿科 外一科 外二科 骨科 妇产科 急诊科 眼耳鼻喉 口腔科 中医科 手术室1 首诊负责制2 三级医师查房制3 疑难病例讨论制度4 会诊制度5 术前讨论制度6 手术分级管理制度7 死亡病例讨论制度8 危重病例抢救制度9 分级护理制度10 查对制度11 值班与交接班制度12 医疗技术准入制度13 临床用血管理制度14 病历书写与管理制度15 医患沟通制度16 转科、转院、转诊制度总 分
