1、医院药剂科月度医疗质量检查登记表序号 项目 检查标准 扣分标准 检查方法 检查情况一加强药剂管理，规范采购、储存、有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35 种。执行“特殊管理药品”管理的有关规定。对全院的急救等备用药品进行有效管理1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和 “基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。5.采购抗菌药物品种原则上控制在 35
2、种15%1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合卫生部二级综合医院药剂部门基本标准3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采
3、购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。二
4、开展处方点评建立药物使用评价体系。1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。三药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。1.药师依据处方管理办法的相关要求审核处方。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预。3.调剂处方流程合理，按有
5、关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据。8.有发药差错登记、报告的制度与程序。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。四药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物。1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基
6、本用药供应目录”。五 抗菌药物管理（10分）1、有本院抗菌素分级管理目录管理办法2、抗菌素监督检查情况1）抗菌素使用情况分析、使用率。2）定期对药师和临床医师开展抗菌药物临床应用的培训。3）有住院抗菌药物使用情况分析。4）抗菌药物临床应用合理规范、给药方法正确。3、建立抗菌药物用量动态监测和超预警机制。并有监督检查机制。六实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好
7、相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。七有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确。对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。八医疗组织管理（15分）1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3分）缺项不得分 现场查阅资料,抽查科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本；
8、有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；有考核、奖惩办法，有每月小组活动记录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人。（4分）缺项不得分 查科室文字资料及考核记录4、医疗指标符合要求，取药等候时间小于15分钟；门诊处方与医师留样符合率100%；麻醉药品和第一类药品处方合格率100%；门诊处方符合率100%（5分）一项不达标扣1分 查看处方五 医保管理（10分） 1、药品进销存记录完整，药品对照无误，药品及时盘点。2、基本药物制度执行到位。 依据医保
9、检查标准扣分 查看重点数据六 医疗纠纷及投诉管理1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处理投诉的职责明确，有完善的投诉协调处理机制。2.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷，相关人员熟悉流程并履行相应职责。缺管理制度扣1分，一项不符合要求扣一分查看相关资料六 监督药品在医院的流动情况（5分） 1、开展合理用药为核心的临床用药督导工作 没有登记记录和分析的扣2分 查看记录本七三基培训和科室业务学习培训及医院组织培训(10分)应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确；参加医院业务学习培训率要达到90%，每降低一个百分点扣1分没有设立登记本扣10分，记录不符
10、合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本九 完成临时或指令性任务的情况（2分） 积极配合医院临时性任务 1次不配合执行扣2分 看积极配合的程度总分检查者签名: 日期： 科主任签名： 日期：乌鲁木齐慈善医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科B超心电图)序号 项目 检查标准 扣分标准 检查方法 得分 检查情况一 医疗服务（2分） 24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班人员在岗情况 缺岗1人次扣1分 查看值班人员在岗情况，二医疗安全质量核心制度及相关法律法规知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，1、严格执行“两非”规定2、严格执行放射诊疗管理规定和放射人员职业健
11、康管理办法、及放射性同位素和射线装置安全和防护条例3、熟悉职业病防治法和传染病防治法等做到人人知晓。1人不知晓扣1分，1人回答不全扣0.5分抽查科室2位值班医师对医疗核心制度的掌握情况三 医疗组织管理（15分）1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3分）缺项不得分 现场查阅资料,抽查科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分 查科室文字性及必备的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作
12、计划、年终总结；有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人；参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座；对新分配医务人员严格进行岗前教育。（4分）缺项不得分 查科室文字资料及考核记录4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；阳性率大于70%。照片质量合格率达到95%；报告诊断与手术后符合率大于90%；诊断符合率大于90%；设备运行完好率大于95%（5分）一项不达标扣1分 查看阳性结果登记本四实施全程医疗质量安全管理（50分）（一）报告签发和复合制度执行情况（5
13、分）认真执行报告单签发人员资质认定；认真执行报告签发制度和复合制度，按规定时间出具报告。一项不合格扣2分（二） 危急值报告制度（2分） 认真执行报告单签发人员资质认定和临床危急值管理规定没有登记本，扣5分；没有登记扣2分；登记不全，扣1分；无资质发报告扣2分，没有规范登记的，一处扣1分查看报告单和登记本（三） 不良事件报告制度（5分）及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件没有上报，扣2分；导致严重后果不得分查看登记表检查报告单书写质量(5分) 符合检查报告单书写质量标准，发现一份不合格报告单扣1.5分现场抽查10份检查报告单
14、（四）取片登记（2分） 建立取片登记本，取片登记率100%没有登记扣2分，登记不全扣1分 查看登记本（五）医疗安全（5分）1、落实科室安全防护措施2、设备使用和维护记录登记齐全3、检查病人时的“隐私”保护措施并落实缺一项扣2分（六）随访制度（2分） 1、建立病人随访制度，登记齐全 缺一项扣2分（七） 会诊讨论制度（2分） 1、执行疑难、危重病例讨论制度 缺一项扣2分 查看会诊记录本（八） 交接班记录本（2分）1、科内设“交接班记录本” 2、记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；没有建立登记本，扣2分，不按要求记录扣2分，记录不全扣1分（九） 知情告知制度（5分）
15、特殊影像检查履行告知制度 不执行知情告知制度，扣5分。（十） 传染病报告登记管理（5分） 发现传染病能够及时上报并登记 发现一例未上报或未登记扣5分 现场查阅资料（十一）医疗风险防范预案(5分) 有医疗风险管理方案及医疗风险防范的流程无医疗风险防范预案扣5分，没有按流程执行，扣2分，执行不规范扣1分现场查阅资料（十二）医疗差错事故登记本（5分）病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确没有设立登记本扣5分，记录不符合要求每项扣2分查病区医疗差错事故记录本五三基培训和科室业务学习培训记录本（10分）应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确没有设立登记本扣10分，记
16、录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本六 科务会记录本（2分） 应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确没有设立登记本扣2分，记录不符合要求每项扣1分查科务会记录本，看是否传达医院重要工作安排和通知七医疗技术技术应用管理（6分）1.有科室诊疗指南和技术操作规范，建立科室医生的授权档案 缺管理制度扣3分查阅有关文件资料2.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。 不合理扣1分3.了解新技术准入情况。 不符合扣1分4.新技术开展情况记录 不符合扣1分八完成临时或指令性任务的情况（2分）积极配合医院临时性任务 1次不配合执行扣2分 看积极配合的程度九 医保管理（10分）总分检
17、查者签名:乌鲁木齐慈善医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表序号 项目 检查标准 分值 扣分标准 检查方法 得分 检查情况一 首诊医师负责制度（20分）1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。4缺初步诊断扣2分，病历书写一处不规范扣1分检查急诊留观病历2份或实地查看现场病历2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。 3 未做到扣3分3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。3 未做到扣3分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊
18、，尽快明确诊断和定出诊疗方案。2 未做到扣2分5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。2 未做到扣2分6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。2 未做到扣2分7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。4未做到扣4分，记录不全扣1分二 就诊流程（10分）1.就诊流程告知到位 2 告知不到位，扣2分2.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务的应急、应变能力。急诊留观时间72
19、小时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健全，并得到有效落实；急诊病人要优先处理，符合急诊救治流程。8救治流程不符合要求，扣2分，技术操作不规范，扣2分现场检查和查看有关记录三 门诊病历书写质量(15分) 1.根据门诊病历书写质量评分标准内容进行检查 15 根据门诊病历扣分标准执行到门诊抽查病历四 检查申请单书写质量（10分） 1.各种检查申请单书写规范，字迹清楚，检查目的明确。 10 发现一处不规范扣1分。抽查各科当天开写的10份检查申请单五 抗菌药物合理使用（15分） 1.抗菌药物使用合理，无超越权限使用，联合用药合理，无三联使用抗菌药物。 15 发现一处不规范扣2分。抽查各科当天开写的10份
20、抗菌药物处方六 处方书写质量(15分) 1.符合处方书写规范，处方用药合理，无滥用药物及开大处方现象 15 未达标，每张处方扣1分抽查各科当天开写10张处方七 门诊日志（5分）1.门诊日志有项必填，内容规范，35岁岁以上患者测血压达到95%以上。严格出具医疗诊断证明。5 发现一处不规范扣1分。 现场检查门诊日志八 传染病管理(5分)1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告工作5未做到扣5分，登记不全扣1分 现场查看资料九 诊断证明、转诊管理(5分） 严格按照医院医学诊断证明书管理规定执行 5一处开具不规范，扣1分；登记不全，扣1分现场查看资料总分 100乌鲁
21、木齐慈善医院检验科月度医疗质量检查登记表序号 项目 检查标准 扣分标准 检查方法 得分 检查情况一 医疗服务（2分） 24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班人员在岗情况 查看值班人员在岗情况二 医疗质量与安全组织管理（15分）1、科室设有医疗质量管理小组；科主任为第一责任人，可设一名负责人主抓医疗质量考评；小组成员分工合理，有工作制度。制定年度工作计划，并有执行情况记录。（3分）缺项不得分 现场查阅资料,抽查科室质管小组材料2、管理小组对科室质量与安全要进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。科室有健全的医疗工作制度；各级人员岗位职责、技术规范、操作规程完善；有必备的记录本；有医疗安全保
22、障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分 查科室文字性及必备的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有年度工作计划、有总结、有考核、有奖惩办法。缺项不得分 查科室文字资料及考核记录4、能够运用质量管理办法与工具进行持续质量改进，并对落实改进的成效进行自我评价，提出再改进意见。（5分）一项不达标扣1分 现场查抽查相关指标三 核心制度（3分） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓。有持续改进的措施及相关记录。1人不知晓扣1分，1人回答不全扣0.5分抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况四 实施全程医疗质量安全管理（25分）（一） 医疗指标符合要求（5分）认真执行
23、报告签发制度和复核制度，按规定时间出具报告。常规检查项目出具报告时间要30分钟，急诊检验报告时间：常规项目要小于30分钟出报告，生化、免疫项目小于两小时出报告。报告出具不规范，扣2分；不签名扣2分;报告超时发送扣1分现场查看，抽查检查报告单（二）临床技术操作规范和检验标准（3分）1.有科室技术操作规范和检验标准，并定期培训考核。无技术操作规范和检验标准各扣1分；缺培训考核扣1分现场查看资料（三）人员档案、资质认定及危急值报告制度（4分）建立检验工作人员的资质档案，认真执行报告单签发人员资质认定。认真执行临床危急值报告制度及相关规定，并做好记录。无人员档案扣1分，无资质发报告扣2分，没有规范登记
24、危急值扣1分查看报告单和登记本，人员档案（四） 检查报告单书写质量（4分） 符合检查报告单书写质量标准。报告单安排专人、专门途径发放 发现一份不合格报告单扣1分 现场抽查10份检查报告单（五） 医疗差错事故登记本及投诉（4分） 应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确没有设立登记本扣4分，记录不符合要求每项扣1分查病区医疗差错事故记录本（六） 实验室安全（5分）1、落实试剂使用与保管规定，对腐蚀剂、易燃易爆物及毒性试剂应专人、定位、定量保管。2、实验设备定期校准和保养登记齐全。3、个人防护措施落实到位。无记录本的扣1分，无专人保管扣2分；无防护扣1分现场查看；检查各种登记本五 传染病管理（10分） 传染病疫情登记、报告符合规定；无制度，扣1分；无登记扣2分；没有报告的扣5分查报告流程和登记本六 输血管理（10分） 严格执行临床用血、审核制度，保证临床用血、采血、配血、发血符合操作规定。 各项规定执行不到位，各扣2分 查输血资料和登记本七 不良事件（5分） 实验室工作人员应主动报告不良安全事件没有报告的扣2分；无报告造成不良事件后果的不得分追踪检查不良事件八 医保管理（10分） 严格执行医保协议，诊疗项目要报备。加强与临床科室之间的沟通与协调。 按医保检查标准执行九 医疗新技术应用管理（5分）1.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。 不合理扣1分
