1、 1 新民市 2017年新农合补偿实施意见 为进一步提高我市参合农民受益水平，确保基金安全，有效发挥其补偿、控费和服务行为监管作用，促进分级诊疗制度建设和卫生事业科学发展，根据社会保险基金编报总体要求制定本实施意见。 一、筹资标准 2017年，全市新农合筹资水平由 2016 年的每人每年 560 元提高到每人每年 640 元，其中参合农民个人缴费 180 元，各级财政补助460 元。 二、补偿办法 年度内参合农民享有门诊统筹、住院统筹、计划内分娩补助与大病保险补助等补偿待遇和就医保障。 （一）门诊补偿 参合患者在新民 市行政区域内定点医疗机构门诊就医，实行垫付报销，门诊医药费本年度结余不结转下
2、年，累计计入基金总额统筹使用。 2 1、普通门诊补偿 参合农民在乡级定点医疗机构就医，封顶线 150 元 /人 /年，补偿比例 60%。定点乡镇卫生院一般诊疗费每人每次 10 元，新农合补偿 8元。对乡镇卫生院门诊统筹实行总额预付制，本年度月预付总额 150万元。考核拨付办法：对全市乡镇卫生院门诊医药费按实际垫付额补偿，当总额预付指标有剩余时，对大于等于次均费用 20%和小于等于次均费用 20%之间的卫生院按剩余指标再核量计算补偿；当出现月垫付额大于月预付总 额时，按实际垫付额拨付。在定点村卫生室就医，按 80%比例报销，封顶线 20 元 /人 /年，不允许跨村就医。门诊医药费以家庭为单位共同
3、使用。参合农民在乡镇卫生院、胡台新城医院、新民市中医院、新民市第二人民医院可以使用普通门诊医疗费，在其他定点医疗机构门诊就医不能获得普通门诊补偿。患者行体外冲击波碎石术、狂犬疫苗注射可使用普通门诊医疗费进行补偿。 2、特、慢病门诊补偿 由合管中心发放的红色封皮的合作医疗证只限门诊慢病患者使用，不需要年检。 （ 1）经新民市人民医院鉴定符合特、慢病资格的参合农民，持由合管中心下发的红 色封皮合作医疗证，可以在新农合定点医疗机构就医，根据关于印发 2014 年沈阳市新农合及农村卫生工作要点的通知，发生与认定疾病相关的目录内医药费按 70%比例报销，年累计封顶线 4000 元，不设起付线。同一收据不
4、能同时享受普通门3 诊与特、慢病门诊双重补偿政策。 （ 2）参合的特、慢病患者，在新民域内定点医疗机构就诊，由医疗机构实行垫付；在沈阳市内定点医疗机构就诊，首先由患者个人垫付医疗费，报销时须准备红色封皮合作医疗证、医疗费收据原件、费用清单（处方）、惠农卡复印件，由所在乡镇、街道合管办报送新民市人民医院 医保科报销。 （ 3）特、慢性病患者病情鉴定，未垫付的慢病人员医疗费报销工作由市新民市人民医院负责。特、慢病人员证件审批、病种增减、病历保管、慢病身份变更由合管中心负责。 （ 4）特、慢病证因个人保管不慎丢失的，由各乡、镇、街报送合作医疗证首页复印件一份，相关诊断体检单，一寸彩照 1张到合管中心
5、，每季度统一补发。 （ 5）特慢病病种 1.恶性肿瘤药物放疗、化疗； 2.高血压 III 期（具有合并症之一者）； 3.脑中风后遗症； 4.冠心病（ PCI（ PTCA）术后 1年内抗凝治疗）； 5.糖尿病（具有合并症之一者）； 6.慢性肝炎抗病毒治疗； 7.结核病； 8.慢性支气管炎； 9.慢性肾功能不全（失代偿期）； 10.系统性红斑狼疮； 11.重症肌无力； 12.震颤麻痹（帕金森病）及其综合症；13.股骨头坏死； 14.陈旧性心肌梗塞； 15.癫痫； 16.精神病； 17.器官移植术后抗排斥药物治疗； 18.白 癜风； 19.布病； 20.类风湿性关节炎； 21.多发性肌炎、皮肌炎；
6、22、银屑病； 23、复发性多软骨炎；4 24.罕见慢性病种 3、特殊疾病门诊补偿 （ 1）膀胱癌膀胱灌注化疗、器官移植抗排异治疗、白血病、再障、 血友病 、骨髓异常增生等患者门诊治疗在新民域内、无需转诊在沈阳市内二级及以上医院治疗的按 80%补偿。擅自到沈阳市外医院治疗的不予报销。在异地居住的上述患者，在居住地经门诊治疗，报销时提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，按 70%补偿， 4000 元封顶。 （ 2）普通肾衰竭血液透析患者在本级透析的按 85%补偿，有传播风险、感染性肾衰竭本级医疗机构无收治条件而到上级医疗机构治疗的，按 9
7、0%补偿；透析患者在本级医疗机构无收治条件经转诊到上级医疗机构透析的按 85%补偿， 未经转诊的按 50%补偿。异地居住的肾衰竭患者提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，可享受 85%补偿待遇。 4、参合农民在新民市中医院门诊就医享受补偿，是指医院使用与传统中医技术相关的诊疗目录内项目和中药饮片治疗，按 60%补偿，封顶线 2500元 /人。 5、 肺结核患者在新民市胸科医院完成全疗程签约治疗的，按单病种补偿。没有完成全疗程治疗的按垫付金额补偿。 2017年 1月预付5 一次 50万元周转资金。（耐药结核服务包见附件 7） 6、 肝病、
8、布病患 者在新民市二院门诊治疗享受 60%补偿，封顶线 2500元 /人。 7、急危重症门（急）诊抢救的补偿 参合人员患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准（附件6），经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院的、经医疗机构门（急）诊抢救后转本级或上级住院的、经医疗机构门（急）诊抢救死亡的，其抢救期间符合新农合补偿政策范围的医疗费用， 45%补偿，从市人民医院总额预付款中支付；区域内急危重患者医疗费实行垫付补偿。 8、直接赴外就医的重症急诊补偿 可直接到沈阳域内三级医院就医的急、危、重症患者，符合附件6规定的病种目录的患者及异地居住的或外出旅游的急诊患者，其门诊治疗费用事后经乡镇合管办报送新民市人
9、民医院医保科审核补偿，从总额预付控制指标中支付，补偿比例为 50%，起付线省级医院 1000元、市级医院 500 元。异地居住或外出旅游的患者可就近选择公立医院，不限医院等级。 （二）住院补偿 新农合住院补偿，要求参合患者在定点医疗机构就医，并实行外转诊制度。居住沈阳市外或省外的新民参合人员选择居住地农合定点公立医院就医，不限医院等级。住院补偿受理期限为患者出院之日起6 12 个月内，逾期不予核算和报销。患者 因病情需要输血治疗 的由医院垫付补偿，没有血站的医院，由医院统一购血，上传到合管中心结算补偿，如医院没有垫付产生纠纷的，由医院负责解决。参合人员因同种疾病在同一个医疗机构住院治疗的， 1
10、5日内不能重复住院治疗（急诊急救除外）。治疗未完成，同一疾病转同级或上、下级医院继续治疗的可以垫付。 1、定点医疗机构住院补偿待遇按下表执行 序号 补偿项目 待遇 1 在综合改革的公立医院住院治疗 起付线 300 301 元以上，实行综合改革药品零差率销售的补偿比例 75%，精准扶贫对象 80%补偿。 2 非综合改革的公立医院（含民营医院）住院治疗 起付线 300 301元以上，补偿比例 70% ，精准扶贫对象 80%补偿。 3 乡镇卫生院住院治疗 执行床日付费，补偿比例为 75%，基本药物上浮 10% 4 精神病患者住院治疗 普通患者 80元 /床日；精准扶贫对象 90元 /床日 7 5 新
11、民市外住院治疗 省级及省外起付标准 1000元，市级起付标准 500元，未经转诊补偿比例 25%，转诊的补偿 50%。其中经转诊的低保、五保、优抚人员、精准扶贫对象补偿 70%。未转诊的精准扶贫对象到省、市级定点医疗机构就医的按 50%补偿。未转诊的低、五保、优抚人员按25%比例补偿。 6 急、危、重症符合急诊急救范围 新民域内补偿比例 45%，不设起付线；域外省级 1000元起付，市级 500 元起付， 50%补偿。 2、参合农民住院使用与传统中医技术相关的诊疗目录内项目和中药饮片治疗符合新农合报销范围内的项目提高 10%补偿，中医院门诊此项目和基本药物中饮片不重复上浮比例；结核病、肝病患者
12、补偿标准为患者总发生额的 80%。 3、住院转诊审批时限为 7个工作日。外转患者住院前 10 日内门诊检查治疗费参照住院比例补偿，但只报销检查费用，检查药品外的治疗费用不予报销。 4、参合农民到沈阳何 氏眼科、沈阳爱尔眼科、沈阳市肛肠医院就医，无需转诊医院按 50%比例垫付，精准扶贫对象按 70%垫付，合管中心负责对垫付医院进行审核结算。患者在上述三家医院就医没垫付的，医疗费合管中心不予核算，产生纠纷由相关医院解决。 5、意外伤病患者住院治疗执行垫付补偿政策，合管中心根据伤8 病调查结果，按新农合相关政策进行补偿。伤病调查结果来源：稽查结论证据充足时，以稽查结论为依据；稽查结论与村委会证明不一
13、致或稽查证据不足时，以村委会证明为依据；有举报或投诉，稽查结论或村委会证明情况不属实时，将启动重新调查程序，补偿款 已结算的将根据新的调查结果予以追缴；异地就医参合人员的伤病调查工作，合管中心按协议与中国人寿保险公司合作开展。 （ 1）参合患者因违法犯罪、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、吸毒等原因产生的住院费用，新农合基金不予补偿。 （ 2）参合患者因工伤、职业病、医疗事故等有赔付对象的住院费用，新农合基金不予补偿。 （ 3）交通肇事患者经有关部门责任认定后扣除已赔付金额，其个人承担部分，合作医疗按患者住院级别的补偿比例进行补偿，患者住院费用尚未认定责任致医院无法垫付的，待认定责任后由乡镇、街
14、道合管办报送到合管中心审核报销，但 要同时提交交通管理部门的责任认定书。 （ 4）因违反交通法规造成意外伤害的，新农合基金不予补偿。 （ 5）医疗机构为不具备补偿资格患者垫付医药费或为其伪造病历骗取新农合基金的，合管中心拒付垫付款。对协助患者伪造病历套取农合基金的医疗机构负责人及相关责任人，将严肃追究责任。 （ 6）未垫付的意外伤病调查、审核、补偿工作由合管中心负责执行。 9 6、参合患者医疗费中的大型检查和高值耗材实行乙类项目审核制度。（ 1）大型检查（ CT、彩超、磁共振）：由个人首先支付 15%，余额计入报销总额进行补偿。（ 2）材料费：根据沈阳市人力资 源和社会保障局、沈阳市财政局联合
15、下发的关于调整基本医疗保险医用材料费用管理的通知（沈人社发 2013 29 号）规定 单价在 1000元 -3000元（含 3000 元）的一次性医用材料个人自理 25%； 单价在3000 元 -5000 元（含 5000 元）的一次性医用材料个人自理 35%； 单价在 5000 元以上的一次性医用材料个人自理 45%。 以上材料费根据不同档次扣除自费部分后，剩余部分纳入到医疗费总额中按规定比例进行补偿。 7、在新民域内定点医疗机构就医的患者，执行辽宁省新型农村合作医疗药品及诊疗目录（ 2010 年版） ；在乡镇定点医疗机构就医的患者，执行国家基本药品目录；对外转诊就医的参合患者，新民市人民医
16、院参照城镇职工基本医疗保险规定的药品及诊疗目录（现行版）及辽宁省劳动和社会保障厅关于调整辽宁省基本医疗保险诊疗和项目目录的通知（辽劳社发 2006 64 号）审核补偿。 8、患者住高级病房按普通床费补偿；与患者病情不符且不属临床路径治疗的检查费不予补偿。定点医疗机构使用规定外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准等造成的不合理费用，新农 合基金均不予补偿。如必须使用或患者要求使用超标准卫材、药品，医疗机构应告知患者需自费，并由患者签字。 10 9、结算时，定点医疗机构自行保存垫付的原始票据凭证，在新农合信息系统上传患者预
17、留的电话号码，以备核查，没有上传电话号码的，每例按考核标准扣缴违约金。外转就医和未垫付的伤病患者需向合管理中心提供票据、费用清单、完整的住院病志复印件，做到所有信息相吻合，患者提供的住院收据必须是原件，并在收据背面签署患者姓名、可查询的联系电话，所有定点医疗机构和参合患者必须遵守执行。 10、符合补偿政策的参合患者丢失医疗费票据 的，除能提供公安部门立案涉盗、抢等刑事案件认定证明的，按照当年新农合补偿政策核算补偿，因个人保管不慎或其他原因造成票据丢失的，不予受理和补偿。 11、居住参合地以外的住院报销要求： （ 1）居住沈阳以外或省外的：长期居外及异地打工人员在居住地就医报销时，提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，享受 50%补偿比例报销，起付线 1000 元，选择当地新农合定点公立医院，不限等级。 （ 2）在沈阳地区居住的需要提供本人或子女可查询的房产证或契税证复印件或居住证复印件 及参合地村委会出具的异地居住证明，可享受转诊医院比例报销。就诊医院应选择当地新农合定点医疗机构，不限等级。 （ 3）特殊情况不需要提供居住证明，如参合人员出差或旅行途
