1、 药品经营（零售）许可 变更 核发许可 资料模板 长沙市食品药品监督管理局 药品零售企业变更通知书 长食药监变通字 20*号 申 请 人： 长沙市 *连锁店 法定代表人： * 年 龄 成 性 别 * 电 话： * 经 营 场 所： 湖南省长沙市 * 邮政编 码： 410000 你（单位）向本行政机关提出的 长沙市 *连锁店 资格（资质）行政许可申请。经审查，符合开办条件，现通知如下： 同意变更经营范围、注册经营地址，变更完毕后，向我局书面申请验收发证 。 20*年 *月 *日 告知方式： 书面 告知人： * 时 间： 20* 年 *月 *日 申请人签收： 时 间： 年 月 日 注：此表一式二份
2、，一份交申请人，一份交政务中心窗口保存 药品经营许可证 药品经营质量管理规范认证证书 变更 审查表 企业名称： 申请人： 受理部门： 许可的内容及事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药师 经营类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 经营范围 中药材 中成药 中药饮片（限药食同源定型包装品种 是 否） 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（ 含冷藏药品 是 否 含冷冻药品 是 否 ） 许可证编号 湘 许可证 有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 GSP 认证证书编号及流水号 GSP 认证证书有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组织机构图 质量管理组织机构图 注：两个表格可合并，但需内容齐全。 质量负责人执业药师复印件 专业技术人员 执业 药师复印件 材料真实性的保证声明 （原件） 长沙市食品药品监督管理局： 本公司郑重保证：本公司下属 店 所提交的行政许可申请资料真实、合法、有效。如有不实之处，本公司愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。 特此声明。 （连锁公司总部） 湖南 *公司 （连锁公司总部） 盖章 或 （连锁公司总部）法定代表人签字 长沙市 大药房 单体法定代表人签字或盖章 二 *年 *月 *日 注：连锁门店请出具连锁公 司红头文件，加盖连锁公司红色印章。
