1、 药品经营（零售）许可 筹建 许可 资料模板 新开办药品经营企业申请筹建审批表 *申请单位（人）（盖章） 湖南 *公司 *企业负责人 李四 *企业负责人身份证号码 430122188801012222 *联 系 人 王五 *固定电话 0731-12345678 *移动电话 1311111111111 传 真 0731-12345678 联系地址 邮政编码 电子邮件 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1. 带项目为必填项目。 2. 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 3. 其他需提供的申报材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。 4. 提供材料属复印件的
2、，均需提供原件核对，原件核对后退回。 5. 申请人提交的材料和表格应当打印。 6. 内容填写应准确、完整，不得涂改。 7. 有选项的，请在打“”。 拟办企业名称 湖南 *公司 *店 拟注册地址 湖南省长沙市岳麓区 * 仓库地址 / 法定代表人 张三 学历 大 专 专业 药学 职称 / 企业负责人 李四 学历 本科 专业 中药学 职称 执业中药师 质量负责人 王五 学历 本科 专业 中药学 职称 执业中药师 职工人数 药学技术人员（执业药师、 药师等） 姓 名 专 业 职称证书号 身份证号 王五 中药学 Z222222 4311111111111111 刘六 药学 Z222222 4311111
3、111111111 拟经营 类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 拟经营 范围 中药材 中成药 中药饮片 （限药食同源定型包装品种 是 否） 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 （ 含 冷藏 药品 是 否 含 冷冻药品 是 否） 营业 场所 情况 经营使用面积 80 仓库使用面积 / 计算机管理系统 一二系统 设备设施 仓储设备： / 验收养护设备： 电脑、空调、阴凉柜、货架、温湿度计 经营冷藏药品设备 ：冷藏柜 其他设备： 灭蚊灯、老鼠笼、灭火器 关于聘任 李四 同志的决定书 为了保证药品质量，规范经营和质量管理， 湖南 *公司 *店 决定聘任： 李四 同志为 湖南 *公司 *店
4、 企业负责人。 王五 同志为 湖南 *公司 *店 质量负责人。 刘六 同志为 湖南 *公司 *店 专业技术人员 。 （连锁公司总部） 湖南 *公司 （连锁公司总部） 盖章 或 （连锁公司总部）法定代表人签字 长沙市 大药房 单体 法定代表人签字 或 盖章 二 年 月 日 注：连锁门店请以连锁公司总部红头文件出具， 加盖公司红色印章。 （可以复印件） 法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 籍贯 工作单位 学历 专业 现任职务 职称 联系电话 教育及培训经历 起止年月 学校 专业 工作经历 起止年月 工作时间 职务 从业情况说明 本人从事药品经营以来，无中华人民共和国药品管理法第 75、 82 条
5、规定的情形，无销售假、劣药品的行为。 特此声明。 如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。 本人签字 ： 二 年 月 日 法定代表人身份证复印件正面 、 法定代表人身份证复印件反面 法定代表人学历证复印件 法定代表人 职称证 复印件 执业药师 复印件 企业负责人 简历 姓名 性别 出生年月 籍贯 工作单位 学历 专业 现任职务 职称 联系电话 教育及培训经历 起止年月 学校 专业 工作经历 起止年月 工作时间 职务 从业情况说明 本人从事药品经营以来，无中华人民共和国药品管理法第 75、 82 条规定的情形，无销售假、劣药品的行为。 特此声明。 如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。 本人签字 ： 二 年 月 日
