1、 1 药品经营许可证（零售） 验收 申请表 申请事项 申领 药品经营 许可证 （零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填 表 须 知 1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性 和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交授权委托书（ 原件 1 份）以及经办人 个人身份证（复印件 1 份） 。 4. 其它需提交的申请材料，请使用 A4 型纸打
2、印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 申请表与各复印件均须采用 A4 纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改， 确需涂改，必须由法定代表人（ 企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认 。 填写日期 年 月 日 博罗县 市场 监督管理局制 2 表 1 提交材料目录 （只填写提交的材料目录） 1 药品经营许可证 （零售） 验收 申请表（ 1 份）； 2 拟办企业法定代表人、
3、企业负责人、质量负责人身份证、学历、 资格 证明 、上岗证 ， 从业人员健康检查证明材料 （复印件 各 1 份，验原件） 3 连锁零售企业须提供 鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明 ； 4 工商行政部 门出具的拟办企业名称核准证明文件 （复印件 1 份，验原件） 5 营业场所、仓库平面布置图 ； ， 6 房屋租赁合同 （复印件 1 份，验原件） ；营业场所为自有的，须提交房屋产权证 （复印件 1 份，验原件） ； 7 企业质量管理文件目录； 8 9 申请 企业 人委托 他人 提出行政许可申请的（即经办人不是企业 法 定 代表人 或 企业 负责人本人的）， 提交 行政许
4、可授权委托书 9 其他 本局现就申领药品经营许可证（零售）的有关事项告知如下： 申请人申请药品经营许可证（零售），应仔细阅读和对照本实 施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发药品经营许可证（零售）。不符合许可条件和未获取药品经营许可证（零售）的，不得在本 县 从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因 所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。 特此告知。 3 博罗县食品 药品监督管理局 表 2 药品经营质量管理制度目录： 1、 药品购进管理制度 2、 药品验收管理制度 3、 药品储存管
5、理制度 4、 药品养护管理制度 5、 药品陈列管理制度 6、 首营企业和首营品种审核制度 7、 药品销售管理制度 8、 药品处方调配管理制度 9、 药品拆零 销售 管理制度 10、 特殊管理药品管理制度 11、 质量事故 管理制度 12、 药品 效期 管理制度 13、 不合格药品管理 制度 14、 有关记录和凭证的管理制度 15、 质量信息管理制度 16、 药品不良反应报告制度 17、 卫生 和人员健康 管理制度 18、 服务质量管理制度 19、 中药饮片进、存、销管理 制度 20、 仓库管理制度 注：药品零售连锁企业可免填此表 4 表 3 药品零售企业基本情况 企业名称 经营地址 仓库地址
6、隶属单位 法定代表人 企业负责人 姓名 学历 职称或执业资格 质量负责人 姓名 学历 职称或执业资格 经营类别 处方药与非处方药 乙类非处方药 经营范围 处方药 非处方药 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（预防性生物制品除 外） 设 施 设 备 情 况 营业场所 规格及型号 数量 其它 电脑 信息 系统 GSP 管理软件 （品牌） OA 系统 互联网 短信系统 其它信息交换方式 空调 冰箱 温湿度仪 贮存 场所 空调 去 湿 机 垫仓板 冰箱 排风扇 灭火器 货柜 沙桶 温湿度仪 中药饮片柜 杆秤 企业场所面积 营业场所使用面积 仓库面积 企业从业人员情况 姓名 学历 职称或执业资格 职务或岗位 上岗证 /身份 证编号 注： 1、 填 满 可自行加页附后。 2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等。 5 承 诺 本 人（ 企业 ） 承诺： 1、本 人（ 企业 ） 对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、 本人（企业） 将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事； 3、 本 人（ 企业 ）聘 用的 药学技术人员在职在岗，无在其它单位兼职 ; 4、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日 期： 年 月 日
