1、 1 医师离开执业岗位备案申请审核表 医疗机构名称： （公章） 执业登记号： 填 表 时 间： 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制 2 填表说明 1.本表供医疗、预防、保健机构办理医师离开执业岗位时，向卫生计生行政部门申请备案使用。 2. 可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚 ,内容 要具体、真实。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.应按照医师执业注册管理办法有关要求，明确备案事由。 5. 如填写内容较多，可另加附页。 3 一、拟备案医师信息 1 姓 名 性 别 民 族 身份证号 专业技术职务任职资格 医师资格证号 医师执业证号 备案事由 2 姓 名
2、 性 别 民 族 身份证号 专业技术职务任职资格 医师资格证号 医师执业证号 备 案事由 3 姓 名 性 别 民 族 身份证号 专业技术职务任职资格 医师资格证号 医师执业证号 备案事由 二、所在机构意见 上述医师符合医师执业注册管理办法应予办理医师离开执业岗位备案情形，专此申请办理备案。 负责人： 印章 年 月 日 三、卫生计生行政部门意见 经审核，提交的医师离开执业岗位备案材料符合 要求，准予备案。 备案期自 年 月 日起，至 年 月 日止。备案期届满 2 年且未继续执业的，请向本机关申请办理注销手续。 负责人： 印章 年 月 日 4 医师注销执业注册申请审核表 医疗机构名称： （公章）
3、执业 登记号： 填 表 时 间： 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制 5 填表说明 1.本表供医师个人或其所在的医疗、预防、保健机构向卫生计生行政部门申请注销执业注册时使用。 2. 可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚 ,内容要具体、真实。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.应按照医师执业注册管理办法有关要求，明确申请注销执业注册事 由。 5. 如填写内容较多，可另加附页。 6 一、拟注销执业注册的医师信息 1 姓 名 性 别 民 族 身份证号 专业技术职务任职资格 医师资格证号 医师执业证号 注销事由 2 姓 名 性 别 民 族 身份证号 专业技术
4、职务任职资格 医师资格证号 医师执业证号 注销事由 3 姓 名 性 别 民 族 身份证号 专业技术职务任职资格 医师资格证 号 医师执业证号 注销事由 二、医师个人或所在机构意见 （一）医师个人意见（如为个人申请，可不填写所在机构意见）。本人已知悉医师执业注册管理办法规定的办理注销执业注册相关情形，主动申请办理注销。 签名： 年 月 日 （二）所在机构意见。 上述医师符合医师执业注册管理办法应予办理医师注销执业注册情形，专此申请办理注销。 负责人： 印章 年 月 日 三、卫生计生行政部门意见 经审核，提交的医师注销执业注册材料符合要求，准予办理注销。 负责人： 印章 年 月 日 7 医师执业证
5、书补办申 请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制 8 填表说明 1.本表供医师执业证书发生遗失或损坏等情形时使用。 2. 可用钢笔、毛笔或电脑打印填写 ，字迹要端正清楚 ,内容要具体、真实。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 5.补办医师执业证书所填写内容，应按持证时的实际情况填写。 6.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7.执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 8. 如填写内容较多，可另加附页。 9 1申请人情况 2. 医师执业证书 补办情况 医师执业证书补办真实性承诺 本人承诺对所提交的材料真实性负责，知悉证书补办流程，同意补发新证。 申请人签字： 年 月 日 执业级别 执业类别 执业范围 主要执业机构 名称 机构登记号 单位电话 邮政编码 地址 卫生计生行政部门意见 经审核，符合 医师执业证书补发条件，同意补发。 负责人： 印章 年 月 日 3.备注 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术 职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 其他要说明 的问题 10
