医疗器械委托生产登记表 委托企业基本情况 企业名称 生产企业许可证编号 委托产品注册证号 注册地址 邮政编码 电 话 法定代表人 职称 学历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 企业联系人 联系电话 传真 电子邮件 委托生产范围 委托产品品种 委托企业基本情况 企业名称 生产企业许可证编号 相关产品注册证号 注册地址 邮政编码 电 话 生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 职称 学 历 专业 企业负责人 职称 学历 专业 企业联系人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 一类 二类 三类 隶属单位 企业性质 生产范围 生产品种 职工总数 技术人员数 生产场所状况（） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 委托企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 委托方所在地省级（食品）药品监督管理部门备案 年 月 日（盖章） 备注 注：本表一式四份，书写工整
