1、1科医疗质量与安全持续改进管理目 录一、 医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX 科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX 科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处 300 分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 xxx）（九）XX 科医疗质量与安全管理分析总结二、 疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本 ）（四）死亡病例讨
2、论记录（见死亡病例讨论记录本 ）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX 科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX 科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过 30 天病人管理（一）住院时间超过 30 天病人管理规定2（二）住院时间超过 30 天的患者上报表（三）住院时间超过 30 天病人管理规定培训（四）XX 科住院时间超过 30 天病人统计分析（每季度一次）四 、危急值管理（一） “危急值”报告制度及报告流程（二） “危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（
3、从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX 科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见术前讨论记录本（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX 科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理31.XX 科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX 科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1. 重大手术报告审批制度2.重大疑难、特殊手术审批表（五）
4、围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见科室会诊登记本 ）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX 科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。4XXX科医疗质量与安全管理第一部分 XXX 科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度51.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，
5、即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责
6、本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨
7、论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本6知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质
8、量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。XX 科医疗质量与安全管理小组组织架构医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长：培训考核小组组长：组员：病案质量管理小组合理用药管理小组临床
9、路径单病种管理小组医院感染管理小组组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：组长：组员：7XX 科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责
10、的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4.根据医院工作质量督查考核方案（修订稿） 下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7.每月由科室主任（护
11、士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。8XXX 科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目 目标值 统计 备注床位使用率 85%-93% 平均住院日 依照科室化目标床位周转次数 住院患者满意度 95% 甲级病案率 90% 入出院诊断符合率 95% 手术前后诊断符合率 95% 临床主要诊断病理诊断符合率 80% 尸检率 1.5% 处方合格率 95% 输血适应症合格率 90% 开展成分输血比例 90% CT 检查阳性率 70% MRI 检查阳性率 70% 大型 X 光检查阳性率 70% 完成政府指
12、令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急) 100% 法定传染病报告率 100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 医疗不良事件报告例数 检查治疗履行告知率 100% 临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例） 50% 临床路径管理病种完成率 70% 科室单病种质控病种数及科室患者人数 单病种质控网络上报例数及完成率完成率100% 院内急会诊到位时间 10 分钟 急救物品完好率 100% 危重症患者例数 危重症患者比例 抢救例数 抢救成功率 80% 科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病） 9科室重点疾病治愈好转率 90% 科室重点疾病平均住院费用 住院时间超 30 天人数 1
13、5 天内在住院人数 31 天内再住院人数 外科科室手术比例（产科剖宫产率） 清洁手术切口甲级愈合率 98% 择期手术患者术前平均住院日 3 天 手术后并发症例数 手术后感染例数 离体组织病理送检率 100% 住院重点手术例数 非计划再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术患者平均住院费用 住院重点手术患者手术死亡例数 重大手术申报例数 门诊患者抗菌药物使用率 30% 使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检率80% 外科围手术预防应用抗菌药物比例 类切口预防使用抗菌药物比例 30% 甲状腺、乳腺、疝等第一组类切口预防使用抗菌药物比例 5% 医疗纠纷发生例数 10XX 科医疗质量与安全目标（科室自行制定）XX 科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 1 号蓝皮本）医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处 300 分标准）
