1、宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录入 院 记 录姓名： 住院号： 住院号：姓 名：李旦娃 职 业：农民 年 龄：62 岁 住 址：榜罗镇积麻村性 别：男 入院日期：2011 年 8 月 21 日 民 族：汉族 记录日期：2011 年 8 月 22 日籍 贯：甘肃通渭 病史叙述者：患者本人婚 姻：未婚 可靠程度：可靠主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾
2、到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：未婚未育。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.8 脉搏：76 次/分 呼吸：18 次/分 血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
3、及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包
4、摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，姓名：宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录第 2 页床位： 科别： 住院号：各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。辅 助 检 查通渭县人民医院 CT 提示：（多发性脑梗塞）入 院 诊 断：脑梗塞记录者： 病 程 记 录姓名：宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录第 3 页床位： 科别： 住院号：2011 年 8 月 21 日患者李旦娃
5、、男、62 岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 2 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温
6、：36.8 脉搏：76 次/分 呼吸：19 次/分 血压： 125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间
7、隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 初步印象：脑梗塞诊断依据：1.男性，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，
8、双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查：通渭县人民医院 CT 提示：（多发性脑梗塞）治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。 姓名：宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录第 4 页床位： 科别： 住院号：记录者： 2011 年 8 月 22 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解，饮食减退，二便如常，夜间睡眠差，查：生命体征平稳，一般情况差，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。原治疗不变，继续给予扩张
9、脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者： 2011 年 8 月 23 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解，饮食减退，二便如常，夜间睡眠差，查：生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者： 2011 年 8 月 26 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿
10、，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 8 月 31 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:160/110mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。记录者： 20011 年 9 月 4 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:160/100mmHg
11、，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力姓名：宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录第 5 页床位： 科别： 住院号：正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞记录者：2011 年 9 月 8 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:160/110mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，
12、营养脑细胞。记录者：2011 年 9 月 12 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:150/100mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2011 年 9 月 14 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:150/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征
13、，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。记录者： 出 院 小 结姓名：宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录第 6 页床位： 科别： 住院号：姓名：李旦娃 性别：男 年龄：62 岁 民族：汉 住院号：0479入院日期：208 年 8 月 21 日 共住院天数：23 天出院日期：2011 年 9 月 14 日 出院原因：病情好转入院诊断: 1.脑梗塞 出院诊断: 1.脑梗塞 （入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）李旦娃，男，头痛、头晕半年余，加重伴右
14、侧肢体无力 2 周。.查体：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张，腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。通渭县人民医院 CT提示：（多发性脑梗塞） ，临床诊断为：1.脑梗塞 。给予暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞后。现此患者自诉头痛、头晕明显减轻，右侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力减轻，腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。此患者及家属要求出院，经上级医师同意后予以办理出院手续。病情有变、随诊。出院注意事项：1.注意休息2.病情有变，随诊。住院医师：
