脑梗塞-病历模板_.doc

上传人:11****ws 文档编号:3734642 上传时间:2019-07-10 格式:DOC 页数:7 大小:63KB
下载 相关 举报
脑梗塞-病历模板_.doc_第1页
第1页 / 共7页
脑梗塞-病历模板_.doc_第2页
第2页 / 共7页
脑梗塞-病历模板_.doc_第3页
第3页 / 共7页
脑梗塞-病历模板_.doc_第4页
第4页 / 共7页
脑梗塞-病历模板_.doc_第5页
第5页 / 共7页
点击查看更多>>
资源描述

1、长子县常张乡卫生院住院病历姓名: 连春娥 住院号: 住院号:姓 名:连春娥 职 业:农民 年 龄:64 岁 住 址:常张乡连西沟性 别:女 入院日期:2014 年 5 月 23 日 民 族:汉族 记录日期:2014 年 5 月 23 日籍 贯:常张乡连西沟 病史叙述者:患者本人婚 姻:已婚 可靠程度:可靠主 诉:头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力 2 周。现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(

2、行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史:高血压病史 10 余年,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。婚姻史:19 岁结婚,育有 2 子 2 女,家人体健。家族史:否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温:36.5 脉搏:76 次/分 呼吸:18 次/分 血压:140/90mmHg一般状况 : 发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体

3、合作。皮肤粘膜: 温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 : 全身浅淋巴结无肿大。姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 2 页床位:2-3 科别:内科 住院号:头 部 :头型正常,头发花白,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。颈部 :无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大。胸部: 胸廓对称,

4、胸式呼吸为主,呼吸节律正常。肺脏:视:呼吸运动两侧相等。触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间,肩胛线第 9 肋间,左侧肩胛线第 10 肋间,双肺下界移动度约 4cm。听:呼吸音清,无病理性呼吸音。心脏:视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1.5cm触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上叩:心脏相对浊音界如下:右侧(cm)肋间 左侧(cm)2.5 32.5 4姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 3 页床位:2-3 科别:内科 住院号:3 7 8.5锁骨中

5、线与前正中线之间距离为 9 厘米听:心率 76 次/分,心律整齐,无心包摩擦音.桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率 76 次/分。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音腹部 视:腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。触:无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。叩:无移动性浊音,听:肠鸣音正常,闻及振水音。肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器:未查.骨骼肌肉:脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征()

6、 ,Oppenheim 征() ,Kernig 征() ,Brudzinski 征() 。 实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断:1、脑梗死后遗症2、高血压一级(极高危险组)医师签名: 姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 4 页床位:2-3 科别:内科 住院号:首次病程记录2014 年 5 月 23 日患者连春娥、女、64 岁、系常张乡连西沟村农民,主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力 2 周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软

7、、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查:体温:36.5 脉搏:76 次/分 呼吸:18 次/分 血压:140/90mmHg 发育正常,营养良好,神志清,自由体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突

8、无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 5 页床位:

9、2-3 科别:内科 住院号:常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。 初步诊断: 脑梗死后遗症鉴别诊断: 短暂性脑缺血发作 诊断依据:1.女性,64 岁,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力 2 周。2.查体:右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查:长子县人民医院 CT 提示:(多发性脑梗塞)治疗原则:暂给予扩张脑血管

10、,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压。 记录者: 查房记录2014 年 5 月 23 日 今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,有头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:BP:140/90mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞记录者:2014 年 5 月 26 日 今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:BP:140/80m

11、mHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 6 页床位:2-3 科别:内科 住院号:肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞。记录者:2014 年 5 月 29 日 今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞。记录者:2014 年 5 月 31 日今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻,行走无力缓解,无头痛,头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可,查:BP:140/80mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转,患者及家属要求出院。办理出院手续。记录者: 姓名:连春娥常张乡卫生院 病 历 记 录第 7 页床位:2-3 科别:内科 住院号:

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 实用文档资料库 > 策划方案

Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved

工信部备案号浙ICP备20026746号-2  

公安局备案号:浙公网安备33038302330469号

本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。