1、腰椎滑脱的诊断治疗进展北京大学第三医院 李危石临床症状和体征一定要与影像学检查结果相符，此点对于腰椎滑脱症以及其它脊柱疾病而言至关重要。受损神经的彻底减压和脊柱的稳定融合，是解决脊柱滑脱的问题之根本。您知道下列有那些是腰椎滑脱症致病因素吗？A 不正确的搬物姿势B 体重过重C 久坐 一、概述 腰椎滑脱症是较为常见的腰椎疾病之一。近年来，随着脊柱外科技术的不断发展以及相关器械的出现，腰椎滑脱症的治疗水平显著提高，对本病的诊治理念也有所变化。腰椎滑脱（lumbar spondylolisthesis）是指上位椎体相对于下位椎体的向前滑移。腰椎滑脱症是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生的病理过程
2、。腰椎滑脱症可由多种原因引起，到目前为止有许多滑脱分类系统，其中应用最为广泛的是 Wiltse-Newman-Macnab 分类法（1976 年）。该法将滑脱症分为五类，即发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性以及病理性。目前，临床中以峡部裂性和退变性滑脱最为常见。而随着腰椎手术的广泛开展，医源性滑脱也日益增多，成为临床中较为常见且棘手的问题。腰椎滑脱症的分度主要有两种：Newman 系统和 Meyerding 分级。Newman 系统将 L5 的后上角和前下角的位置纳入了评分系统，在了解滑脱程度的同时可以了解 L5 椎体的旋转情况。国内常用的是Meyerding 分级，即根据椎体相对下位椎体向
3、前滑移的程度分为 IIV 度，I 度为滑脱小于 25%，II 度为滑脱介于 25%与 50%之间， III 度为滑脱介于 50%与 75%之间， IV 度为滑脱大于 75%。二、临床表现与诊断 （一）症状与体征腰痛是其主要的临床症状，但并非所有患者均伴有腰痛症状。若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。体征主要有腰部压痛，严重滑脱患者腰椎棘突可触及阶梯感，有时可见神经根或马尾损害体征。（二）辅助检查影像学检查对腰椎滑脱症诊断较为重要。X 线平片可了解滑脱的程度，双斜位可了解是否存在峡部裂。MRI 能清楚的显示马尾神经、硬膜囊及神经根的情况，为手术术式的选择和减压范围的确定提供依据。（
4、三）诊断腰椎滑脱症的临床诊断较为容易。但值得注意的是临床症状和体征一定要与影像学检查结果相符，此点对于腰椎滑脱症以及其它脊柱疾病而言至关重要。另外，对影响手术方式制定的影像学表现应予以足够重视，如是否存在峡部裂，以及滑脱节段上下相邻节段是否存在不稳定等。对于医源性滑脱或滑脱术后内固定失败二次滑脱的患者，尚需了解一次手术的方式、减压范围、固定范围以及植骨床情况等。三、治疗 （一）治疗原则腰椎滑脱症的治疗应充分考虑患者滑脱的类型、程度、病史、症状以及社会心理因素。1） 对于无症状的患者，采取观察病情变化的方法，指导患者进行腰背肌以及腹肌功能锻炼。2） 对于轻度（II 度以下）退变性腰椎滑脱伴有急性
5、或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗。（二）非手术治疗非手术治疗包括减少致病因素、物理治疗、非甾体类抗炎药物、制动，以及必要时进行的疼痛专科治疗。减少致病因素包括正确搬物和弯腰姿势，避免久坐，保持理想体重等。（三）手术治疗1. 手术指征及目的腰椎滑脱症的手术指征：顽固性疼痛，非手术治疗无效；伴有明显的神经损害。峡部裂性腰椎滑脱因其具有潜在的危险性，因此许多学者认为对于无症状或症状较轻的峡部裂性滑脱亦可行手术治疗。手术的目的：重建稳定，解除神经压迫，最终达到永久的骨性融合。2.手术方式（1）脊柱融合：原位融合曾经是治疗腰椎滑脱的经典方法。一些作者认为脊柱原位融合对各种程度的腰椎滑脱都会产生满
6、意的疗效，但鉴于其假关节形成等问题，大多数医师都不愿接受原位融合，而且对有神经症状者，单纯的融合解除症状也往往不够完全。（2）减压： 单纯减压在峡性滑脱的治疗中没有地位。对退变性滑脱的治疗，有学者认为单独减压可获得满意疗效；但更多学者的研究表明，单独减压会导致滑脱的进一步加重，远期疗效不好，故主张减压同时植骨融合，即减压应与其他步骤联合应用。（3）峡部的修补手术： 对于双侧峡部裂的青年患者，若年龄小于 30 岁，滑脱程度较轻（无滑脱或 I 度滑脱），相邻节段无明显退变，无神经症状，可行单纯峡部融合术。此术式既简单安全，又可保留相应的运动节段。（见右图）（4）复位及内固定：近年来，多数学者认为，
7、复位可恢复脊柱的正常力学性能，提高植骨融合的成功率，利于神经根的彻底减压，而内固定器械的发展则大大提高了复位的成功率和植骨融合率。L3、4 峡部裂，行 L3、4 峡部修补术A. 复位：滑椎是否需要是多年来争论的问题。随着近年来脊柱外科理论、技术以及内固定物的发展，更多的学者认为脊柱原位固定存在许多问题，包括假关节形成、活动节段的丢失、滑脱的加重、神经功能缺失以及残存畸形等。滑脱复位固定具有许多潜在优势，如恢复腰椎序列及身体姿势、改善外观和体形、利于骨性融合、减少融合节段、允许对神经进行彻底的减压、减轻术后疼痛。因此，更多学者认为滑椎应尽量复位。应当强调的是，虽然手术复位是很诱人的，但不需苛求。
8、因为复位并不是主要目的，更不应强求完全的解剖复位。而受损神经的彻底减压和脊柱的稳定融合，才是解决脊柱滑脱的问题之根本。B. 内固定：对于某些滑脱是否采用内固定尚存争论，但目前绝大多数学者认为应当固定，常用的是后路椎弓根螺钉内固定系统，附以椎间植骨、椎间 Cage 或横突间植骨（见下图）。随着固定器材的发展，内固定的使用也日趋广泛。 L5 峡部裂性滑脱，I 度，后路椎弓根螺钉复位固定，椎间 cage 植入L4 退变滑脱 I 度伴腰椎管狭窄。a：术前侧位 b：L4-S1 横突间植骨内固定术后侧位示 L4 滑脱已复位 c、d：术后 2 年正侧位示植骨块与横突间已融合但应切记，腰椎滑脱症手术的主要目的
9、是彻底减压和稳定融合脊柱，内固定只是作为一种手段，为达到上述目的创造更好的条件。因此，内固定并不能取代植骨，它只能在短时间内发挥作用。在使用内固定的同时，同样应注意植骨的质与量，否则有可能使植骨不融合，导致内固定器疲劳，出现松动或断裂。a关于植骨腰椎滑脱手术治疗中，横突间植骨和椎间植骨以及 360融合是常用的植骨方式。关于三者融合率及疗效的相关报道较多，结果各有不同。有学者报道横突间植骨融合率与椎间植骨无差别。但由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑，大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。360融合植骨融合率高，但植骨量大，术中组织创伤大。我们的经
10、验为椎间植骨融合率为 96.7%，横突间植骨融合率为 85.2%。尽管如此，在比较植骨方式时，应注意几个问题：首先是椎间植骨术中对组织的破坏较多，手术时间长，出血多，虽然技术熟练后手术时间及出血量会减少，但手术技术要求仍较高。其次，椎间植骨特别是后路椎间融合，术中神经牵拉较重，神经并发症可能性较横突间植骨大，术后一过性下肢麻痛的发生率高于横突间植骨。第三，如果适应症选择合理，术中横突植骨床准备良好，植骨量充分，横突间植骨仍可获得较好的融合率。第四，无论何种植骨方式，都不能忽略术中神经的减压，术后神经功能的恢复与术中减压及神经的保护是否充分相关，而与植骨方式无关。我们认为对于 I 度退变腰椎滑脱
11、症的患者，可行椎间植骨，若技术等相关因素不具备，横突间植骨亦可获得良好的效果。但峡部裂滑脱症或 II 度以上（包括 II 度）退变滑脱，横突间植骨融合率较低，一旦未融合易出现内固定失败或二次滑脱，因此建议使用椎间植骨融合或 360融合。b植骨融合的判断标准：提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。关于术后植骨融合的判断标准是目前尚未完全解决的问题。正位 X 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态 X 光片检查，观察腰椎屈伸侧位是否稳定。可采用 Suk S 所制定的标准，即（1）若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨
12、小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4，认为植骨已融合；（2）若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4，则认为植骨可能融合；（3）若未见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4，则认为未融合。若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行 CT 检查。尽管如此，仍然无法做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时，对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的是，植骨融合相当于自体骨移植，只有不足一半的患者于术后三个月达到骨性融合，大多数患者于术后半年达到植骨融合。因此，术后三个
13、月复查时若植骨未融合，并不意味着植骨融合失败，应注意到植骨融合是一个动态的过程。参考文献 1、 Nazarian S. Spondylosis and spondylolytic spondylolisthesis. A review of current concepts on pathogenesis, history, clinical symptoms, imaging and therapeutic management. European Spine J, 1992;1:62.2、 Wiltse LL, Newman PH, MacNab I. Classification of
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