1、教 案教学目标与要求：1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。2、了解腰腿痛的病因和发病机理。3、了解腰腿痛的治疗方法主要知识点、重点与难点：腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。教学方法：床边案例教学讲授内容：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。一、病因及病理椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突
2、出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰 4-5 与腰 5-骶 1 间隙。二、临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 3-4 间隙突出，因腰 4神经根受压迫，放射向大腿前方。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在
3、各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二）脊柱侧弯畸形主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可
4、与腰椎结核或肿瘤鉴别。（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。（六）神经系统检查腰 3-4 突出（腰 4 神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰 4-5突出（腰 5 神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第 2 趾肌力常有减退。腰 5 骶 1间突出（骶 1 神经根受压）时，小腿外后及足外侧
5、感觉减退，第 3、4、5 趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。（七）影像检查 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X 线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰
6、椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT 扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰 4-5 或腰 5 骶 1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5 趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X 线片可排除其它骨性病变。三、鉴别诊断 腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关
7、节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁 1.5 厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和 CT 扫描等特殊检查可进一步确诊。腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X 线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X 线可见溶骨性破坏。脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小
8、便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。四、治疗（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。（二）手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明
9、显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。鉴别诊断：急性腰扭伤一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。三、治
10、疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用 1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松 1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力
11、劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X 线检查一般无异常发现。三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。 骶髂劳损一、病因:腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。先天性异常 如腰椎横突骶化。妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。二、诊断:疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。
12、常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。“4”字试验及唧筒柄试验阳性。局部压痛在急性病例，X 线片无特殊改变。三、治疗:休息，卧硬板床急性期给予止痛片局部注射醋酸氢化可的松热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。提问、课堂讨论等师生互动的设计：提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？互动：让学生演示直腿抬高试验。教学小结、复习思考及作业题布置1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：临床思维MCPCO五步诊断法的内容:（1）病人当前存在的主要问题是什么（Main Problem）;（2）病人当前主要问题的原因是什么（Causes）;（3）针对主要问题提出若干可供选择的治疗方案（Programs）;（4）比较多种治疗方法的优缺点（Compare）;（5）选择最佳治疗方法（Optimum）。
