1、1外伤性蛛网膜下腔出血患者的护理查房时间：2014 年 2 月 24 日 16:30 分地点：神经外科一区病房主查人：黄化云记录人：马立伟参加人员：责任护士：马立伟黄化云护士长：蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合症，病因有颅内动脉瘤，血管畸形，颅脑肿瘤，血液系统疾病、头外伤等，临床表现为头痛，脑膜刺激征，眼部症状，精神症状等。起病突然，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动，过度疲劳，用力排便，情绪激动等） 。35 床病人蛛网膜下腔出血为外伤性，今天主要了解蛛网膜下腔出血合并颅脑损伤的护理及出现并发症如何护理，下面由责任护士汇报病例。一、
2、责任护士马立伟汇报病历（一） 病情介绍：患者 35 床，王继昌，男，60 岁，患者因突发意识不清后摔伤 1 小时来诊，颅脑 CT：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅内血肿等，以“蛛网膜下腔出血”于 2014 年 1 月 23 日收入院。查体：老年男性，神志不清，刺痛有反应，言语不能，右侧瞳孔略大于左侧，光反应迟钝，颈抵抗（+） ，双肺呼吸音可，四肢可2见不自主活动，颏下有一长约 2cm 裂口，已缝合，左侧耳面部局部少量流血，已经结痂。于 1、28 日出现体温高，呼吸促，血氧饱和度 88%，痰液多，行气管插管，仍不易咳出，在局麻下行气管切开术并连接呼吸机辅助呼吸，同时联合应用抗生素，加强排痰。防止肺
3、内感染。1、31 日痰培养示环丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦钠抗感染。2、1 日患者自主呼吸有力，给予停用呼吸机辅助呼吸。2、13 日体温高痰培养为肺炎克雷伯杆菌，应用头孢哌酮钠舒巴坦纳，输液过程中输液部位出现轻微瘙痒症状，有风团形成，无皮疹，改用左氧氟沙星。2、16CT 示肺内感染并右下肺实变，加用环丙沙星、美罗培南继续治疗。现患者神志清，精神差，嗜睡，可自主睁眼，刺痛有反应，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，四肢可活动。气管切开通畅，双肺呼吸音粗，体温正常，痰液减少，考虑肺内感染好转，停用抗生素，继续加强排痰，护理、营养、疏通脑血管治疗。现存护理问题：1、 肢体活动受限：于长期卧床及疾病有关
4、2、 有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床有关3、 有受伤的危险：于坠床有关4、 营养失调：低于机体需要量，于食欲减退有关5、 清理呼吸道低效：于痰液粘稠不易咳出有关6、 导管滑脱：与胃管，气管切开有关37、 有感染的危险：与气管切开，颏下裂口有关8、 便秘：与长期卧床有关9、 知识缺乏：与不了解蛛网膜下腔出血与气管切开的注意事项等相关知识有关（三）给予相关的护理措施1、密切观察患者的意识，瞳孔，生命体征的变化，观察肢体运动，感觉变化，有无再出血征象，如头痛，意识障碍出现或加深。加强沟通，讲解疾病知识，患者未出现出血征象。2、绝对卧床休息，头部抬高 1530保持安静舒适和暗光，颅内压增高或血压升
5、高时遵医嘱给予脱水药或降压药，并观察用药后效果，避免引起血压和颅内压增高的诱因、如用力排便，咳嗽，情绪激动，使用用床档，必要时使用保护性约束。现患者生命特征平稳，无坠床发生。3、患者 1.28 体温高、呼吸促、血氧饱和度 88%、痰液多，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度上升 98%，于 2.1 成功撤机。1月 31 日痰培养示环丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦钠抗感染。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸痰定时按需吸痰，严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防治交叉感染的发生。患者肺部感染较前明显减轻。4、鼻饲胃管患者，每天观察胃管位置及长度，鼻饲前验证胃管在胃内，并抬高床
6、头（右侧卧位） ，鼻饲前用温水冲管。患者未发生胃管阻塞及脱出。45、给予高蛋白、高热量、易消化、富含纤维素的食物。患者于 2月 12 日出现便秘遵医嘱给予缓泻药物或开塞露，指导患者多食蔬菜水果及排便时避免用力，每日进行腹部环形按摩，以促进肠蠕动，现患者大便隔日一次。6、保持肢体功能位，给予肌肉按摩，锻炼关节活动，预防肌肉挛缩。做好基础护理，保持床单元整洁，皮肤清洁干燥。现患者可凭自己的力量在床上翻身，未出现压疮。8、患者 2 月 13 日出现体温高，痰多，遵医嘱加用抗生素，及口服降温药物，给予物理降温及温水擦浴，鼻饲温水，于 2 月 19 日患者体温恢复正常，痰液明显减少。四、健康指导1、保持
7、心情舒畅，情绪稳定，避免精神紧张。2、养成良好的排便习惯，保持大便通畅， ，继续功能锻炼，活动量不易过大，循序渐进。3、进食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素、低盐、低脂饮食，少食动物内脏，腌制品，限制烟酒、浓茶。预防感冒。4、按医嘱正确服药，积极治疗原发病，控制、监测血压。服药期间注意有无肝、肾功能异常。5、恢复期不宜从事体力劳动。黄化云护士长：马立伟病历汇报准备有些欠缺，有些护理问题及护理措施未想到，下面大家进行一下补充讨论。二、讨论510、 倪军霞：汇报病情不全面，有高血压病史，无过敏史，潜在并发症如脑疝、脑组织灌注异常与颅内血肿有关，有护理措施无护理问题。自理能力部分缺陷与长期卧床、
8、补液有关。长期胃管患者容易引起气管-食管瘘，反复胃出血，要与应激性溃疡区别。患者未出现气管-食管瘘。谢文娟：患者出现头痛，与便秘、血性脑脊液刺激有关。应用尼莫地平解除脑血管痉挛，微量注射泵避光输入，注意根据血压变化，调整泵速。观察用药后反应，确保用药安全。周燕：患者还有睡眠形态改变，与疾病和环境有关。保持病房安静，不影响治疗的情况下，暗化病房环境，以利于睡眠。郑鑫琳：患者留置尿管，注意预防泌尿系感染，严格无菌操作，保持导尿管通畅，做好会阴擦洗，间断放尿，锻炼膀胱功能，于 2.12拔除，自主排尿，无泌尿系感染。黄化云护士长：此次护理查房大家对蛛网膜下腔出血合并颅脑挫伤的护理有了综合性的认识，经补充讨论后责任护士责任护士针对合并症患者的护理，严格制定合理的护理计划，采取恰当的护理措施，减少并发症的发生工作中切实做好各项护理措施，巩固专科知识，为患者提供贴心的护理服务，提高患者满意度。
