1、2015年元月-2 月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题：血库1、输血者闫四则，男，骨科，0021845，2015 年 2 月 6 日申请输“B”型 红悬 2U，血袋条形码 0060814006619，交叉配血已做，取血护士武瑞芳，但无具体出库时间。申请单无科主任审批签字；2、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员质控意识淡薄；麻醉科1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足， 质量与安全管理改进不及时；2、麻醉科相关记录本未建立。产房1、产房内消毒不彻底；2、医疗垃圾和生活垃圾未分类；3、产房急救药品未及时补充。内、外、急
2、诊科1、三级医师查房制度未落实；2、部分病历首页填写不全，无危重病例讨论记录；3、归档病历陈金虎、王有良缺次日病程记录；4、留观病历记录简单，特别是体格检查内容；二、整改意见：1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7 天后销毁记录。2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作。3、严格落实三级医师查房制度等核心制度。4、医疗垃圾和生活垃圾必须分类存放，标识清楚，及时转运。5、急救药品使用后及时补充。6、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。2015年 3月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题急诊科1
3、、3 月 13 日中午 2：18-35 值班医师断档遭投诉；2、交接班记录不完善；3、急救演练时对突发公共卫生事件处置流程不熟悉；4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平还低；5、急救箱内药品未及时补充。血库1、三月份共输血 20 人次，其中妇产科 4 人次，内科 1 人次；骨科 2 人次；心内科 12 人次；急诊科 1 人次。均未记录取血时间，2、妇产科 2 份申请单无科主任签字，3 月 21 日受血者郝改大血袋条形码 0060814014454，无取血人签名。内、外科1、核心制度落实不到位；2、上级医师查房无病情分析、无补充治疗意见；3、病程记录过于简单，呈流水帐，无详实内容；未能客观反
4、应患者病情变化；4、病人临时外出无请假条或劝告知情同意书面材料。5、抗生素使用不合理，无正当理由使用新农合、医保目录外药品和昂贵药。药剂科1、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动；2、抗菌药物合理应用把关不严；3、无新药、药讯的发布记录。二、整改意见：1、临床科室对核心制度加强落实，科主任负责加强这一方面的工作。2、加强输血质量控制。3、临床各科要规范合理使用抗生素，医务科、药剂科加强监管、考核。4、药剂科加大药品不良反应跟踪调查，积极主动工作。及时发布新药目录、 药讯。5、制定病人临时外出管理制度并落实。6、以上存在的其他的问题各科室及时自行整改。2015年 4月份医疗质量关键环、
5、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题血库1、输血申请“ 四单”空项较多，填写不完善。2、无输血反应登记本，跟踪调查表。产房1、各种登记本内容缺失，运行不良，产房交接班混乱，无记录，导致各种资料收集不全，甚至丢失等严重违章现象；2、无产前记录和产后访视记录；3、无严格指针乱用催产素；4、待产、产时、 产后未按操作流程 进行操作。新生儿病房1、新生儿暖箱经常出现故障，无专人管理及维护，无新生儿暖箱运行记录；2、新生儿护理质量较差；3、未严格执行新生儿呼氧指征。内、外科1、抗生素临床应用无审批表（指三代头胞类药物等）；2、心衰患者未严格执行限制液体量的规定；3、治疗中存在着用药不合理的规定
6、；4、病历中存在着的共性问题：首次病程中鉴别诊断错误；现病史书写质量较差；病程记录简单，未能真实反映患者病情变化过程。麻醉科1、围手术期管理不规范；2、各种记录本运行不良；3、知情告知落实不得力。二、整改意见：1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进行。2、严格落实医疗安全十六项核心制度。3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改，并将整改结果上报医务科。2015年 5月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题血库1、本月临床输血 19 人次，运行良好；2、无临床用血培训授课记录；3、各种记录较上月明显改进。急诊科1、急诊存在急诊不急的现象；2
7、、急诊无培训及授课记录；3、交接班记录不详。药剂科1、药品摆放不合理；2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全，无法保证常用药品齐全；3、药品不良反应追踪信息不灵敏；4、抗生素合理应用指导意见无麻醉科1、患者及家属麻醉前知情同意，包托风险，优点及其他可能的选择等谈话内容不详；2、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序；3、个别病例无麻前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现出来内、外科1、外科围手术期管理不规范；2、病历中现病史过于精简；3、病程记录不客观。新生儿病房1、无新生儿误吸应急预案及处理流程；2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练；二、整改意见：1、各科室将本月查出的问
8、题制定整改措施，进行整改。2、加强学习医疗核心制度、 “三基三严”学习。2015年 6月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题产房1、产房使用后消毒不严格；2、产房管理制度不健全，有陪侍人出入；3、医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范。外科1、0022640 病历病程记录中无科主任查房记录，2、0022705 病历特殊检查同意书无医生签名，无患者与代表方的签字；异常辅助检查无分析处理意见；现病史描述不清，语句不通。3、十五项核心制度落实不够；4、各类登记、记录本记录不完善内科1、 出院病历排放顺序不正确2、 有 2 份病例体温单丢失，化验单未粘贴3、 4 份病历无科内质控，无质控护士填名药剂科1、无药品不良反应追踪抽查记录；2、特殊药品管理不完善；3、库房精麻药品未置保险柜存放。.新生儿科1、新生儿病房护理质不到位；2、消毒记录不完善；3、未进行母乳喂养和科学育儿方面知识的宣教。二、整改意见：1、加强精麻药品的管理，双人双柜，标识鲜明。2、各临床科室规范病历书写，严格执行医疗核心制度。3、严格把好三级质控关，努力做到不合格病历不出科。
